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肺癌和胸腔积液两者之间是什么关系

2019-10-20 04:49

人体的胸膜腔是由胸腔内侧的“壁层胸膜”和肺及纵膈表面的“曾曾胸膜”共同围绕而成的密闭的腔隙,正常情况下,胸膜腔内有3-15毫升的液体,在呼吸运动中对脏、壁层胸膜起到润滑作用。胸膜腔内的液体处于不断产生和不断消除的动态平衡之中,各种因素导致该液体产生增多,或消除减少,都会造成其量的增多,造成胸腔积液。目前,在我国造成胸腔积液最多的病因是结核病累及胸膜腔。其次,是各种恶性肿瘤如肺癌、乳腺癌、唯爱、肠癌、卵巢癌等转移至胸膜腔(胸膜转移癌所致恶性胸腔积液),再次是心脏、肝脏、肾脏等原因造成的胸腔内血管压力增高或低蛋白血症所诱发的胸腔积液。其他可造成胸腔积液的病因包括肺炎时炎症累及胸膜腔、恶性胸膜间皮瘤(胸膜原发的恶性肿瘤)、风湿免疫性疾病、寄生虫感染等。因而,肺癌是胸腔积液的常见原因,但不是唯一原因。在检查出胸腔积液后,需要结合患者全身的症状、血液检查指标来初步判断,并通常需要穿刺抽取胸水送病理学检查,必要时可结合全身检查来判断胸水的性质和原因。例如,结核性胸膜炎的患者,通常会有午后低热,就是下午会出现37.3-38℃的发热,同时伴有乏力及夜间盗汗等症状;胸膜转移癌所致恶性胸腔积液的患者,通常会有咳嗽、咳痰、咳血、消化不良、大便隐血阳性、排便习惯改变以及消瘦等其他原发恶性肿瘤的表现。在肺癌进展的过程中,尤其是那些生长在肺部周围的病灶,癌细胞非常容易掉落至胸膜腔,并种植、生长在胸膜腔上,破坏血管、淋巴管,造成癌性胸腔积液。患者通常有咳嗽、咳痰、痰中带血等肺癌原发症状,血清肿瘤标志物水平可能会升高,胸部影像学检查可以发现病灶,甚至同时伴有肺癌远处转移相关症状。抽出胸水后,可以发现胸水呈现血性,胸水中的肿瘤标志物亦升高,有时胸水中可查见癌细胞而获得确诊,必要时可行经皮胸膜活检检查来取得病理诊断,如仍诊断困难,可以借助内科胸腔镜检查术来明确诊断。肺癌病灶已经诊断为肺癌,并且存在胸腔积液的患者,该胸腔积液大约90%以上的可能性是由肺癌转移所致。一旦诊断为癌性胸腔积液,肺癌的病情分期便归类为晚期。但在少数情况下,如肺癌靠近中央部位,并且病灶较大,可能会堵塞或压迫较大的支气管和血管,造成部分肺叶不张及血液回流障碍,也可能造成胸腔积液,而此时胸腔积液并不是恶性的。只要肺癌生长过程中没有转移至胸膜腔,也没有造成上述阻塞或压迫情况,一般都可能不会出现胸腔积液。归纳起来,出现胸腔积液并不一定就有肺癌,但是肺癌是胸腔积液的常见原因,肺癌并不一定会引起胸腔积液,但如果肺癌伴有胸腔积液,大多数病情已经到晚期了

恶性胸膜腔积液病人的预后很差, Chernow报道96例病人,确诊后平均生存时间只有3.1个月,54%在1个月内死亡,6个月的死亡率为84%。30例肺癌病人的平均生存时间为7.3个月。目前,为延长病人的生命尚无有效措施。

约50%胸膜转移癌的病人有恶性胸水,最常见的症状是气短。只有25%恶性胸水病人有胸痛,通常为钝性胸痛。有些症状与肿瘤本身有关,例如体重减轻、全身不适和厌食。约20%病人在出现胸水时并无症状,胸水量从少量几毫升到几升不等,使患者胸腔完全浑浊,纵隔移向对侧;如果一侧胸腔变浑而纵隔无移位,病人可能有支气管肺癌合并主支气管梗阻或肿瘤累及纵隔使其固定,或是恶性胸膜间皮瘤;如果纵隔移向胸水的一侧,说明患侧胸腔负压较健侧高,胸膜固定术再难以奏效。 在疾病发展过程中,约50%支气管肺癌病人合并胸水,所有细胞类型均可引起胸水,但最常见者为腺癌。肺癌病人的胸水多与原发肿瘤同侧,也有双侧者。 约50%乳癌转移至胸膜的病人有胸水,多出现在原发肿瘤一侧。发现原发乳癌到出现胸水的平均时间为2年,少数病例长到20年。 淋巴瘤或白血病患者的胸水可能因纵隔淋巴结受累所致,只有做纵隔CT检查才能发现这些病灶。 恶性胸水属渗出液,主要凭其中的乳酸脱氢酶含量来判断其为恶性,而非蛋白水平。肉眼观胸水可能为血性,但50%恶性胸水的红细胞计数<10×109/L(10000/mm3),其细胞分类主要是小淋巴细胞,其他如多核细胞或中性细胞,嗜酸细胞不常见。约15%恶性胸腔积液病人的胸水中的葡萄糖含量降至3.3mmol/L以下,pH值也低而乳酸脱氢酶水平较高,这些病人常有一巨大肿瘤在胸腔内,预后差,平均生存时间为1个月。10%恶性胸水的淀粉酶升高,但这些病人的原发肿瘤通常不在胰腺。 因胸膜转移病灶的范围、胸腔积液量多少及原发病灶的不同而异。胸腔局部的主要表现为胸腔积液与胸痛。约50%胸膜转移癌的病人有恶性胸腔积液,最常见的症状是气短。只有25%恶性胸腔积液病人有胸痛,通常为钝性胸痛。有些症状与肿瘤本身有关,例如体重减轻、全身不适和厌食。约20%病人在出现胸腔积液时并无症状,胸腔积液量从少量几毫升到几升不等,使患者胸腔完全浑浊,纵隔移向对侧;如果一侧胸腔变浑而纵隔无移位,病人可能有支气管肺癌合并主支气管梗阻或肿瘤累及纵隔使其固定,或是恶性胸膜间皮瘤;如果纵隔移向胸腔积液的一侧,说明患侧胸腔负压较健侧高,胸膜固定术再难以奏效。 在疾病发展过程中,约50%支气管肺癌病人合并胸腔积液,所有细胞类型均可引起胸腔积液,但最常见者为腺癌。肺癌病人的胸腔积液多与原发肿瘤同侧,也有双侧者。 约50%乳癌转移至胸膜的病人有胸腔积液,多出现在原发肿瘤一侧。发现原发乳癌到出现胸腔积液的平均时间为2年,少数病例长到20年。 淋巴瘤或白血病患者的胸腔积液可能因纵隔淋巴结受累所致,只有做纵隔CT检查才能发现这些病灶。 恶性胸腔积液属渗出液,主要凭其中的乳酸脱氢酶含量来判断其为恶性,而非蛋白水平。肉眼观胸腔积液可能为血性,但50%恶性胸腔积液的红细胞计数<10×109/L,其细胞分类主要是小淋巴细胞,其他如多核细胞或中性粒细胞,嗜酸细胞不常见。约15%恶性胸腔积液病人的胸腔积液中的葡萄糖含量降至3.3mmol/L以下,pH值也低而乳酸脱氢酶水平较高,这些病人常有一巨大肿瘤在胸腔内,预后差,平均生存时间为1个月。10%恶性胸腔积液的淀粉酶升高,但这些病人的原发肿瘤通常不在胰腺。 作为恶性胸水的诊断主要靠胸水的细胞学检查和胸膜穿刺活检。 1.胸水细胞学检查 根据临床观察,胸水细胞学检查对诊断恶性胸水的准确度为40%~87%。有许多因素可影响细胞学检查:①如果胸水不是由于恶性肿瘤转移至胸膜所致,而是继发于其他疾病,例如充血性心衰、肺栓塞、肺炎或低蛋白血症,则胸水的细胞学检查不会是阳性。②原发肿瘤的性质决定胸水检查的结果,例如肺鳞状上皮细胞癌所引起的胸腔积液,通常由于支气管梗阻或淋巴管堵塞,胸水细胞学检查多为阴性;淋巴瘤病人的细胞学检查有75%阳性,而霍奇金病只有25%为阳性。胸水细胞学检查的阳性率腺癌较肉瘤高。③采送的标本愈多,阳性结果的百分率愈高。④如胸水的细胞块和胸水残渣都送作检查,则其阳性率较只用一种为高。⑤阳性诊断的百分比与实验室技术员的技巧有关。 胸水的细胞学检查可发现肿瘤细胞及对其作出病理分类。经验表明,如为腺癌,则其原发肿瘤位置一般难以发现,且不易与恶性胸膜间皮瘤鉴别。 2.胸膜穿刺活检 一般认为,胸水细胞学检查确定诊断较之胸膜穿刺活检更有效,但在某些病例,胸水细胞学检查阴性,而胸膜穿刺活检阳性。针刺胸膜活检确诊为胸膜恶性病变者约占40%~75%病例。在临床实践中,对怀疑为胸膜恶性病变者先作诊断性胸穿,如为渗出液,应先作细胞学检查,当检查结果为阴性,则应为此病人作穿刺胸膜活检,同时再送一次胸水标本作细胞学检查。 3.其他诊断化验 近年来,建议在胸水中测定各种肿瘤标志以便作出恶性胸液的诊断,包括癌胚抗原、免疫抑制酸性蛋白、糖类抗原IgG、组织多肽抗原、α-胎蛋白、α-酸化糖蛋白和β2-小球蛋白。一般认为,这些肿瘤标志平均含量,在恶性胸腔积液高于良性积液,但由于在两组标志之间常有交叠,故这些标志的任何一种含量的升高,均不能以此作为恶性胸腔积液诊断的依据。近年,用一组单克隆抗体对胸水细胞作免疫化学染色,对诊断恶性胸水很有希望,此方法有待开发。 分析胸水细胞内的染色体有时奏效。恶性细胞有更多的染色体和有标志的染色体,即结构畸形的染色体。染色体分析较之常规细胞学检查在诊断胸膜折血病、淋巴瘤和胸膜穿刺活检阴性,但仍高度怀疑恶性胸水时,胸水细胞的染色体分析可能有效。 4.胸膜活检 许多有渗出性胸水的病人,在作胸水细胞学检查,胸穿胸膜或其他化验检查均无诊断结果,在某些病人仍可能为恶性胸水。如胸水未引起症状,结核皮试阴性,胸水逐渐吸收,可建议观察3个月;如病人出现气短,症状日渐加重,体重减轻又有明显的癌瘤病史,应考虑开胸作胸膜活检。术中广泛用纱布摩擦胸膜表面,有效地作胸膜固定术。 胸部X线、CT检查,血性胸腔积液及其病理细胞学检查有助于诊断,作为恶性胸腔积液的诊断主要靠胸腔积液的细胞学检查和胸膜穿刺活检。但约10%的胸腔积液中常找不到原发肿瘤细胞。在病情与全身情况允许的条件下,目前用电视胸腔镜技术可获可靠的诊断。

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