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门冬酰胺酶

2019-12-16 22:23

门冬酰胺酶

治疗

L?Asparaginase

1.一般治疗及支持疗法

别名:左旋门冬酰胺酶,LASPAR。

加强护理,卧床休息

肿瘤细胞不能自己合成对生长必要的氨基酸门冬酰胺,必须依赖宿主供给。本品能使门冬酰胺水解,使肿瘤细胞缺乏门冬酰胺,从而起到抑制生长的作用。临床用于治疗急性淋巴性、急性粒细胞和急性单核细胞性白血病,以及恶性淋巴病。

2)作好保护性隔离:应与有感染的患者隔离。对粒细胞缺乏的患儿,力争创造条件给予单间病房或层流病室。

本品可用于静注、静滴、肌注等。一般剂量:20U~5000U/kg或10000U~15000U/m 2,每周3~7次,以每日U~1000U/kg较佳,亦可每周应用1次,每次U/kg,一般以3~4周为1疗程,总剂量应根据药物的纯度和毒性而定。静注以生理盐水20ml~40ml稀释,静滴以5%葡萄糖注射液或生理盐水500ml稀释,静滴时间不少于30分钟,肌注稀释体积限于2ml。

积极防治继发感染:坚持口腔、会阴部及皮肤清洁护理。当粒细胞≤0.5×109/L时应给予广谱抗生素预防感染。一般多主张自化疗开展即长期口服磺胺甲?唑/甲氧苄啶每天25mg/kg,每周服3天停4天,预防卡肺囊虫肺炎。已有感染症状时应送细菌培养后选用恰当的抗生素,对消化道真菌病选用制霉菌素、克霉唑等。接触水痘给人血丙种球蛋白每天1.3ml/kg,肌注3天或阿糖胞苷每天30mg/m2肌注3天。对合并水痘或带状疱疹患儿应停用皮质激素,给予阿糖胞苷每天静滴3~5天或给予阿昔洛韦治疗。

1 过敏反应 包括皮疹、荨麻疹、关节痛、呼吸窘迫及休克等,用前应做皮内试验。

尿酸肾病的防治: ①对白细胞数极高的患儿在化疗开始前应给予“水化”、“碱化”,即:供给充分液量每天2000~3000ml/m2;静注或口服,以维持尿量每小时>100ml/m2。 ②碱化尿液:碳酸氢钠静滴或口服,保持尿pH>7.0。

2 胃肠道反应,恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、腹部痉挛等。

输血或成分输血:纠正贫血可输新鲜血或浓缩红细胞,使血红蛋白达70~80g/L。血小板过低可输浓缩血小板,每天可给4~6U(400ml全血中所获血小板为1U)。最好使血小板维持在30×109/L以上。粒细胞过低,可考虑输浓缩白细胞。因粒细胞寿命仅数小时。疗效不确切。目前对此多持否定态度,认为粒细胞含有白细胞抗原。受者会产生抗白细胞抗体。最好粒细胞悬液经过15Gy射线照射后再用。

3 中枢神经系统毒性、头痛、头昏、嗜睡、精神错乱。

2.化学药物疗法 为白血病的主要疗法。

4 肝、肾功能损害、孕妇及肝肾功能不全者禁用。

化疗的主要原则:联合、足量、按型、间歇、长期。 ①联合用药:协同增效、减少复发。可提高缓解率和长期存活率。 ②足量给药:在诱导治疗阶段足够大量的投药,尽可能多的杀灭白血病细胞,使骨髓迅速达到抑制状态,对以后减少复发极为重要。 ③按型治疗:白血病是一组异质性疾病,不同类型的白血病在治疗方案上有所不同,应按型施治。 ④间歇化疗:两疗程之间应有间歇,以利正常血细胞再生,并使处于G0期白血病细胞进入增殖循环,在下次化疗中易被杀死。 ⑤长期治疗:防止复发,提高长期生存率。

化疗的基本程序:在长达数年的化疗中,可归纳为两大基本程序: ①诱导缓解治疗:即用几种不同的药物联合、足量用药,尽可能多的杀灭白血病细胞,力争在较短时间内使病人尽快达到完全缓解,骨髓原始细胞降至<0.05。 ②缓解后治疗: A.巩固治疗:在确诊急性白血病时,体内白血病细胞数约为1012,达到完全缓解时仍存有108~9。巩固治疗的目的在于继续杀灭白血病细胞,否则极易复发。此阶段可选用诱导阶段未用过的药物,也可选用与诱导治疗相同的方案。仍采用足量联合用药。 B.髓外白血病预防:由于中枢神经系统和睾丸存在血脑屏障和血睾屏障,一般常规剂量化疗不易通过屏障发挥防治作用,故应在治疗过程中定期采用大剂量药物和定期鞘内注射药物来预防。 C.维持治疗:经过诱导及巩固治疗后体内仍存在白血病细胞,此阶段治疗目的在于力争彻底消灭白血病细胞,使病人获得长期缓解,以致治愈。一般采用几种药物轮流序贯使用,以防耐药。 D.强化治疗:在维持治疗过程中,定期插入较强的化疗方案,来提高维持治疗的疗效。

3.骨髓移植 此疗法不仅可提高生存率,而且有可能使白血病根治。

4.小儿急性白血病疗效标准 1982年11月,成都全国小儿血液病座谈会制订。

完全缓解: ①临床:无贫血、出血及白血病细胞浸润表现。 ②血象:Hb≥90g/L,白细胞≥4×109/L,分类无幼稚细胞,血小板≥100×109/L。 ③骨髓象:原+早幼≤5%,红细胞系及巨核细胞系正常。

部分缓解:以上3项中有1项或2项未达CR标准,骨髓象中原 早幼细胞≤20%。

:以上3项均未达到CR标准,骨髓象中原+早幼细胞>20%,包括无效者。分析疗效时,凡治疗不足2个疗程者(急淋为2周,急非淋为4周)不予统计。完全缓解时间从治疗后CR时算起。

持续完全缓解:是指经治疗达到CR后从未复发。

长期存活:自白血病确诊之日算起,存活时间包括无病或带病生存。 临床治愈:指停止化学治疗5年或无病生存达10年者。 5.高危急淋化疗

诱导缓解化疗: ①方案1:VDLP 长春新碱每次1.5mg/m2,静注每周1次(第1,8,15,22天),共4周。泼尼松每天60mg/m2,口服,第1~28天。柔红霉素每天20~30mg/m2,静滴每周1次(第1,8,15,22天),或连用3天。门冬酰胺酶每次6000~1万U/m2,静滴或肌注,于第1~15天内给10次,或隔天1次共用10次。 ②方案2:CODP 门冬酰胺酶(即VDLP 环磷酰胺)。长春新碱、泼尼松同上。柔红霉素每天30~40mg/m2,静滴共2天。环磷酰胺600~1000mg/m2,静滴第1天。门冬酰胺酶剂量同方案1,静滴或肌注,于第15~28天内,共给10次。 ③诱导缓解化疗注意事项: A.诊断时外周血白细胞过高(>100×109/L),宜先用较缓和化疗方案1周左右,并同时口服?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/4e310.html " target="_blank" class=blue>疣堰蚀迹?缓笤儆们苛一?品桨钢瘟啤?B.若患儿合并严重感染,应先用有效抗感染药物治疗数天,待感染好转再开始化疗,或酌情先用较缓和VP方案化疗,待感染基本控制后再改用强烈诱导化疗方案。 C.门冬酰胺酶可引起过敏反应,用前须作皮肤过敏试验,治疗期间要吃低脂肪饮食,防止出血性胰腺炎发生。 D.要密切观察血象改变,加强支持疗法。 E.应在正规诱导化疗后第2,4周作骨穿检查,如第4周仍未达到CR,要考虑更换方案。

巩固治疗:采用CAT方案:环磷酰胺600~1000mg/m2,静滴第1天。阿糖胞苷每天75~100mg/m2,分2次肌注,第1~4天及第8~11天。硫鸟嘌呤或巯嘌呤每天75mg/m2口服,第1~21天。

髓外白血病预防: ①三联鞘注:于诱导治疗期间每周鞘注1次,巩固及早期强化治疗期间各鞘注1次。鞘注药物及剂量见表7。 ②HDMTX-CF(大剂量甲氨蝶呤-四氢叶酸)疗法:于巩固治疗休息1~3周后,如中性粒细胞绝对值>1.0×109/L,血小板>100×109/L,尿常规及肝、肾功能正常者开始治疗,每10天为一疗程,共3个疗程。每疗程甲氨蝶呤3.0g/m2,1/6量(不超过500mg/次)作为突击量在30~60min内快速静脉滴入,余量于12~24h内匀速滴入。于突击量甲氨蝶呤滴入后,行三联鞘注1次。滴注甲氨蝶呤开始后第25~36小时用四氢叶酸钙解救,首次60mg/m2,以后24mg/m2,每12小时1次,共6~8次。为预防肾毒性,治疗期间需“碱化”、“水化”,即治疗前后3天口服碳酸氢钠1g,3次/d,使尿pH>7,必要时治疗当天给5%碳酸氢钠3~5ml/kg,静点。用大剂量甲氨蝶呤当天及后3天需“水化”(每天2000~3000ml/m2)。大剂量甲氨蝶呤治疗期间同步用VP方案。有大量胸腔积液及腹水者不应用大剂量甲氨蝶呤治疗。 ③颅脑放疗:用于3岁以上患儿,于CR后6个月开始。作大剂量甲氨蝶呤疗法后3个月内不进行颅脑放疗。总剂量18Gy,分15次于3周内完成,同时每周鞘注1次。放疗期间口服硫鸟嘌呤和甲氨蝶呤,或用VP方案。

早期强化治疗: ①强化方案1:用VDLP 4周或VDLP 2周,然后继用替尼泊苷(VM-26,鬼臼噻吩甙) 阿糖胞苷 2周,具体用法:替尼泊苷 160mg/m2 10%葡萄糖液500ml/m2,静滴4h,继给阿糖胞苷200~300mg/m2静滴1h,每周1~2次。 ②强化方案2:COAP 2个疗程。VP同上,环磷酰胺 600~800mg/m2静滴,第1天,阿糖胞苷每天100mg/m2,分2次肌注,第1~7天。待血象恢复后再用第2疗程。

维持及加强治疗: ①维持用药:硫鸟嘌呤每天75mg/m2,持续口服,甲氨蝶呤20~40mg/m2,静注或口服,每周1次,连用4周,休息1周,再用4周后再休息1周,如此反复循环,遇强化治疗时暂停。 ②加强治疗:每隔10~12周用COAP强化1疗程,或用VCP 2周。 ③加强强化治疗:维持治疗期间每年第6个月用VDP 依托泊苷(VP-16,表鬼臼甲基甙)1个疗程[VP同前,DNR每天20~30mg/m2静滴,连用2~3天,依托泊苷每天100~150mg/m2静滴,连用2~3天]。每年第12个月用替尼泊苷或依托泊苷 阿糖胞苷1个疗程。为预防DNR心脏毒性发生,DNR累积量不超过360~450mg/m2。 ④维持治疗期间三联鞘注,每3个月1次。 ⑤总疗程:维持治疗至持续完全缓解3.5~4年可停药观察。

6.标危急淋化疗

诱导缓解方案:同高危急淋。

巩固治疗方案:同高危急淋。

髓外白血病预防:三联鞘注及HDMTX-CF(大剂量甲氨蝶呤-四氢叶酸)疗法同高危急淋。对标危急淋可不用颅脑放疗,而采用定期重复HDMTX-CF(大剂量甲氨蝶呤-四氢叶酸)疗法。如有条件也可酌情行颅脑放疗,总剂量18Gy。

早期强化治疗:同高危急淋。

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