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横纹肌肉瘤的治疗

2019-12-04 21:53

发病原因

横纹肌肉瘤的治疗

本症系由各种不同分化程度的横纹肌母细胞级组成的软组织恶性肿瘤,肿瘤发病原因不详,但不排除遗传因素。横纹肌肉瘤的分子遗传研究发现,只有腺泡型横纹肌肉瘤在细胞和分子遗传学上存在特征性改变。染色体异常涉及第13号与第1号或第2号相互易位。分子遗传学涉及第13号染色体FKHR基因与第1号或第2号染色体上PAX7或PAX3基因融合。

一 病因学

发病机制

横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma RMS)是源于向横纹肌分化的原始间叶细胞,并由不同分化程度的横纹肌细胞组成的软组织恶性肿瘤。事实上,在间充质或上皮样恶性肿瘤中(肾、乳房、肺、子宫、卵巢)存在部分成横纹肌细胞分化,正如极少数横纹肌肉瘤有软骨样或骨样成分一样。由于横纹肌肉瘤源自未分化的间充质细胞或源自专有的胚胎肌肉组织区,这可解释为什么在儿童时期发病率较高,以及甚至在正常无横纹肌的解剖区域出现肿瘤。

目前认为软组织肉瘤在一个肿瘤中可以存在不同的组织起源,提示肿瘤的异质性及不同分化途径。因此肉瘤被认为是起源于一群多潜能、未分化的原始细胞。软组织肉瘤广泛的形态范围,提示了起源于间叶组织肿瘤的复杂性,认识以上特点对于诊断和治疗均有裨益。

横纹肌肉瘤根据其组织形态有三种变异型:胚胎性、腺泡性和多形性。WHO1969年将横纹肌肉瘤分为四型:胚胎性为主、腺泡性为主、多形性为主和混合型横纹肌肉瘤。本病是1839年Stafford最早描述的,Weber1854年首次应用横纹肉瘤这一名称,Pfamneustia1892年把肉眼呈葡萄状的横纹肌肉瘤称为葡萄状肉瘤。Stout1946年具体描述了多形性横纹肌肉瘤。Kiopelle和Theriault1956年,因横纹肌肉瘤中有瘤细胞排列成腺胞状或管状,而提出腺胞状横纹肌肉瘤。

1.分期 IRS的横纹肌肉瘤分级主要是根据临床,尤其是术前和术中的情况,而肿瘤生物学特征并没能予以反映,因此称其为外科病理分期也不为过。但IRS的临床分级仍被广泛认可。

横纹肌肉瘤是20岁以下病人软组织中最常见的肉瘤。Mark1995年的统计显示横纹肌肉瘤占软组织肉瘤中的4.1%。Brennan的统计示横纹肌肉瘤占软组织肉瘤的7%,居软组织肉瘤第六位。曾有文献报道横纹肌肉瘤占全部软组织肉瘤的比例高达20%。

IRS中,20%的患者属于Ⅰ级,21%属于Ⅱ级,45%属于Ⅲ级,14%属于Ⅳ级。比较IRSⅡ,Ⅲ级的病人数量有增加,这是主要是因为手术完全切除率下降所致。有些肿瘤如位于盆腔部位其手术目的就不是完整切除。

横纹肌肉瘤是小儿软组织肉瘤中最多见的一种,占小儿恶性实体瘤的10%。Bianchi等统计,儿童发病占全部横纹肌肉瘤的50%。近年来分子生物学研究显示胚胎样横纹肌肉瘤存在染色体11p15.5的异常。基因图分析示该部位存在胰岛素样生长因子基因,进一步研究显示胚胎样及腺泡样RMS中都有IGF-2mRNA的高表达,且存在于肿瘤细胞内,11p15.5区域有基因丢失,H19是11p15.5部位的一个抗癌基因。胚胎样RMS与胚胎骨骼肌相似。与胚胎样不同,腺泡样是高度恶性的小圆细胞肿瘤,常发生转移,可与Ewing`s肉瘤,原发性神经外胚瘤及淋巴瘤相混淆。80%以上腺泡样横纹肌肉瘤存在2号与13号染色体的相互易位。2号染色体上的PAX3基因与13号染色体上的FKHR基因发生重排,PAX3基因被认为是早期神经肌肉分化的重要转录调节因子,而FKHR基因的产物是一个转化因子。PAX3基因与FKHR基因的融合基因被认为是导致腺泡样横纹肌肉瘤的原因。

Ⅰ级患儿中42%发生于除膀胱-前列腺外的泌尿生殖系,31%发生于肢体。Ⅱ级中39%的患儿为除脑膜外的头颈部肿瘤。Ⅲ级中46%为头颈部肿瘤。Ⅳ级中31%为肢体肿瘤,14%为脑膜周围肿瘤,41%为其他类型。

二 病理

Lawrence和Gehan等人通过对IRSⅡ的资料进行分析,认定肿瘤部位、大小、侵袭范围及局部淋巴结有无转移对无远处转移的患儿的生存有重要意义。他们对临床分级加以改进,将其分成4期,现在已被IRS Ⅳ采用。这种分期主要根据肿瘤的生物学特征而非手术切除程度,能够更好地预测预后情况。总的来说,肿瘤原发部位和远处转移是决定预后的最有价值的指标。

发生于四肢和躯干者,位于深部肌肉或肌肉四周,常局限在相关肌肉中。多数肿瘤边界清晰,圆形或分叶状,瘤体大小不一,一般直径在5-20cm。大部分肿瘤有假包膜,可浸润和破坏四周组织。肿瘤质软,切面灰白或灰红,鱼肉样,常有出血坏死和囊性改变。当肿瘤向粘膜腔生长时呈现葡萄簇样,有光泽,水肿息肉状。

2.病理改变

手术中横纹肌肉瘤的形态无明显特征,很像高度软组织肉瘤,外围有新生血管反应区,主要为间质成分,它表现浸润性边缘,很难钝性剥离,假囊很薄、透明,浅色、柔软和脆弱。切开包囊后,可见暗红色组织,常有坏死和出血区。剖面灰红,组织脆弱易碎。在反应区内,常见“卫星”病灶,在肌肉内可有跳跃灶,这比其它软组织肿瘤更为多见。

肉眼:发生于头颈者肿瘤直径2~3cm多见,发生于四肢多较深在,侵及肌肉,周围界限不明,切面呈鱼肉状,较大的肿瘤可有出血、坏死、粘液区。除胚胎性横纹肌肉瘤呈黏液样、生长在腔内者呈息肉样外,其他型均呈蕈样、分叶或结节状。边界清楚,无真正包膜,切面较松软,灰白或灰红色鱼肉样,可伴出血和坏死。

镜下其稠密的细胞区与稀疏的细胞区和粘液样改变区,三者可交替出现。另一恒定不变的特征为细胞分布无规律,同时其中的网状及胶原纤维非常稀疏。未分化的细胞形体小,具有圆或椭圆的核,染色深。随着分化的进展,出现典型的巨大单核细胞,胞核增大,具有空泡及大的核仁,胞浆嗜曙红性强,且呈颗粒状,胞核周围有极丝,还可看到横纹。分化差的细胞呈球形,胞核周围有一薄的胞浆环。进一步分化胞浆愈加充实,核呈偏心性,很多有丝分裂相,外形像“蝌蚪”或“球拍”,再分化后变为带状物,有时细胞可伸长呈角状。在这些细胞中可见到横纹,有些细胞可出现放射状丝状物,形成蜘蛛网样细胞。肿瘤的其余部分为侵袭状态的梭形细胞混杂,有明显的血管形成和较多的有丝分裂相,有时可有肿瘤细胞团和侵袭较大的内皮细胞间隙。

镜下:

腺泡样横纹肌肉瘤由未分化的小圆形—卵圆形细胞所组成,并聚集成为实质性的小岛或小泡,小岛和小泡被粗糙的稠密胶原带分离,含有扩大的毛细血管。多形性横纹肌肉瘤是一种具有球形细胞、梭形细胞、巨细胞和球拍状及蝌蚪样细胞的多形性肿瘤,胞浆中很少看见横纹。

①胚胎型:也称儿童型。由早期幼稚发育的横纹肌母细胞及原始间叶细胞组成。细胞呈梭形、星形、卵圆或椭圆形,排列稀疏,有丰富的黏液基质,核分裂较多。可见纵行的肌原纤维或横纹。此型约占横纹肌肉瘤的2/3。瘤细胞主要由未分化的梭形和小圆形细胞组成,相当于胚胎发育早期的横纹肌母细胞。以瘤细胞呈弥漫性分布伴粘液样基质为特征。

Masson三色染色能很好地显示微纤维和横纹。嗜银染色可显示稀疏的网状组织纤维和细胞间的胶原。免疫组化染色:Des、SMA,Vim、Myo。目前多数学者认为,Masson三色染色中查见纵形肌丝围绕胞质呈同心圆状分布,对诊断横纹肌肉瘤有重要价值。

②腺泡型:青年人多见。主要由未分化的小圆形、卵圆形的肌母细胞组成,有腺泡状排列倾向,与胚胎期的横纹肌相似。瘤细胞圆形或卵圆形,胞浆少,少数瘤细胞较大,呈上皮细胞样,胞浆较丰富,红染,核偏位,核仁不显。瘤细胞排列成腺泡状、管状或裂隙状,形态似胚胎性肌管。

病理分期可采用美国横纹肌肉瘤研究组分期法:

多形型:也称成人型。主要由较大的带状、网球拍状的多形细胞、巨核细胞和多核瘤巨细胞构成,主要是相当于发育后期的横纹肌母细胞,呈高度异型性。细胞核不规则,染色深,核分裂较多,常见带状细胞,嗜酸性大细胞多核瘤巨细胞及核分裂相。

Ⅰ期:肿瘤局限,完全切除,区域淋巴结未累及。

诊断困难者,可行免疫组化检查。肌红蛋白、结蛋白和波形蛋白的阳性率分别为72.2%,55.5%和88%。而肌球蛋白可达100%。

Ⅱ期:肿瘤局限,肉眼观完全切除,有或无镜下残留。

1.胚胎型横纹肌肉瘤

Ⅲ期:未完全切除或仅行活检,原发灶或区域淋巴结有镜下残留。

多数发生于10岁以下小孩,好发于头颈部、眼眶、泌尿生殖系。多发生在婴,病程较短,多在半年就诊,由于病情发展较快,自然病程从出现症状至死平均16个月。主要症状为疼痛性肿块或无痛性肿块,出现疼痛常难以与急、慢性炎症鉴别。皮肤表面可形成肿瘤侵犯性红肿,静脉轻度充盈或怒张,局部温度高。肿瘤生长较快时,可伴有皮肤破溃及出血,肿瘤大小不等,与发生部位有关,头颈部肿瘤可较早出现症状,但难以确诊,主要系症状比较模糊,如鼻塞,鼻血,头痛,嗅觉不灵,呼吸不畅,易被误诊为鼻炎,鼻息肉。发生于眼眶内肿瘤可呈现视力改变,眼球突出,喉部横纹肌肉瘤可出现声嘶为主,呈进行性加重,甚至引起咳嗽,咯痰。以成人较常见,甚至表现呼吸障碍。泌尿生殖器肿瘤表现阴道血性分泌物,血尿,尿道肉瘤,尿路感染。肿瘤也可为肛周肿块,也有因肛门口被肿瘤包绕狭窄,无法行肛指检查。肿块发现时,可能已浸润至盆腔器官,转移至盆腔及腹膜后淋巴结。除区域性淋巴结肿大外,晚期病例多有血行转移。

Ⅳ期:诊断时已有远处转移。

2.腺泡型横纹肌肉瘤

三 临床表现

beat365亚洲官方网站,恶性程度高,主要发生青壮年,好发于下肢,其次为头颈、躯干等处,上海医科大学肿瘤医院曾报道104例。病程进展快,常位于深部软组织;以肢体及躯干多见。也可发生于眼眶。除发生肿块外,肿瘤可侵犯周围组织器官产生疼痛及压迫症状。侵犯神经时可引起剧痛,行走不便及感觉障碍。肿瘤生长过快而未及时治疗时,可见到皮肤水肿及破溃。有些病例早期即出现淋巴结转移,血行转移至肺等处。肿块质地似橡皮样硬度,除血行转移外,常伴有淋巴结转移,肿瘤界限不清,多数病例死于1年以内。

胚胎型横纹肌肉瘤约占横纹肌肉瘤的2/3,好发于儿童及青少年,年龄分布呈现两个高峰,即出生后及少年后期,平均年龄5岁。好发部位为头部、颈部、泌尿生殖道(以葡萄簇样变异形为主)及腹膜后。病程短,多在半年内就诊。主要症状为痛性或无痛性肿块,肿瘤压迫神经时可出现疼痛。皮肤表面红肿,皮温高。肿瘤大小不等,质硬,就诊时多数肿块固定。肿瘤生长较快时,可有皮肤破溃、出血。头颈部肿块可有眼球突出、血性分泌物、鼻出血、吞咽和呼吸障碍。泌尿生殖系统肿瘤表现为阴道血性分泌物、血尿和尿潴留,肛指检查可触及盆腔肿块。胚胎型横纹肌肉瘤多转移至腹膜后淋巴结及所属区域淋巴结,晚期多伴有血形转移。

3.多形型横纹肌肉瘤

腺泡型横纹肌肉瘤多见于青少年,男多于女。好发部位为四肢、头颈、躯干、会阴等处,也可发生于眼眶。主要症状是痛性或无痛性肿块,肿瘤压迫周围神经和侵犯周围组织器官时可引起疼痛、压迫症状和感觉障碍。早期即可出现淋巴结转移和血行播散,血行播散常在肺。

多发生于中老年人。易在人体肌肉较多部位生长,因此下肢及躯干部多见,尤以大腿的深部肌肉内多见,肿块大小不一,大者直径可达20cm以上,多形型横纹肌肉瘤常血性转移。肿瘤常浸润至假包膜外,在肌肉间隔较远的部位形成多个结节。病程长短不一,多在1年内得以诊断及治疗。但个别老年人肿瘤生长缓慢,病程可达20年以上,肿块有疼或无痛性,肿瘤位于肌肉内,边界多不清楚,肌肉放松时边界较清。肌肉收缩时扪及肿块与肌肉关系密切。此型特点为肿瘤常较大,多在5~10cm,也有达40cm者。肿块质地较硬,有出血及坏死时可呈囊性或质软。常侵犯表面皮肤,并呈现局部温度高、粘连、破溃及出血。与其他深在部位肿瘤有所不同,多形型横纹肌肉瘤也可出现淋巴结转移,其转移率仅次于滑膜肉瘤。有时初诊时即已发生淋巴结转移。个别病例临床经过缓慢,有三分之一的病例可生存约五年。

多形性横纹肌肉瘤主要发生于成人,多见于40-70岁。好发部位为四肢及躯干,多位于肌肉肥厚处,如股四头肌、大腿的内收肌群和肱二头肌等。肿瘤常浸润至包膜外,在肌肉间隔较远的部位形成多个结节。病程长短不一,有达20年以上者。主要症状为痛性或无痛性肿块,肿块位于肌肉内边界不清楚,触诊时嘱患者放松肌肉便于触清肿瘤边界。肿瘤侵及皮肤表面时,可有皮温高、破溃及出血。此型特点为肿瘤较大,多在5-10cm,也有达40cm者。肿块质较硬,呈囊性。多形性横纹肌肉瘤可出现淋巴结转移。

依据病史、临床表现、干版照像、核素扫描及动脉造影应想到此病。最后诊断靠病理证实。

影像学检查:一般无典型的放射学特征,通常无钙化现象。肿瘤可侵蚀并破坏邻近骨质,尤以颅骨、前臂、手部和足部多见。应用加造影剂的CT和MRI检查,可较好地显示肿瘤的部位、体积、边缘及其与周围组织的关系。静脉肾盂造影可发现膀胱内不规则充盈缺损、肾盂积水等。其它的检查方法包括骨扫描和淋巴管造影。

饮食注意事项如下: 1、肌病病人应选用高蛋白、高维生素及容易消化的食物经过合理的营养搭配及适当的烹调,尽可能提高患者食欲,使患者饮食中的营养及能量能满足机体的需要。 2、肌病病人不宜服用对病情不利的食物和刺激性强的食品,如辣椒等,尤其是急性期的病人及阴虚火旺型病人最好忌用。 3、凡食疗物品一般不采取炸、烤、爆等烹调方法,以免其有效成份破坏,或使其性质发生改变而失去治疗作用,应采取蒸、煮、炖、煲汤等方法。

四 治疗

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