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肛周肿瘤(肛门周围肿瘤)

2019-12-04 21:53

发病原因

发病原因

1.感染因素 HPV感染与生殖器尖锐湿疣的发生相关,HPV在体内可以有长达40年的潜伏期,因而可以增加鳞状细胞癌的发病率。鳞状细胞癌与生殖器尖锐湿疣病史明显相关(相对危险系数男性为26.9,女性为32.5),而移行细胞癌与此无关。应用PCR检测HPV-DNA(尤其是HPV-16)发现,80%以上的鳞状细胞肛管癌组织内呈阳性。肛门上皮细胞癌在男性同性恋病人中阳性率也可达80%。在女性病人及男性同性恋病人,高致癌类型人HPV感染更常见(尤其是HPV-13和HPV-16),且多在肛管癌组织内呈阳性反应,而肛门周围的皮肤癌却很少呈阳性反应。由此可见,肛管癌正像子宫颈癌一样,HPV参与了肿瘤的发生。在55%肛管癌病人的血清中可以检测到HPV-16抗体,因此HPV-16抗体或许可以作为肛管癌的一项肿瘤标记物。在无生殖器湿疣的女性病人,肛门癌与Ⅰ型单纯疱疹(相对危险系数4.1)和沙眼衣原体(chlamydia trachomatis)(相对危险系数2.3)相关;而在无生殖器湿疣的男性病人则与淋病(gonorrhoea)有关(相对危险系数17.2)。

肛管癌真正病因尚未明了,但有研究表明它是多因素作用下多基因失控所致,以往注意到长期慢性刺激如肛瘘、湿疣和免疫性疾患与肛管癌发生有关。近年来发现人乳头状病毒与它有密切关系,特别是HPV-16,50%~80%的肛管癌细胞中有HPV-16。性行为异常也是肛管癌的高危因素,男性同性恋患者47%有肛管湿疣史,其肛管癌发病危险系数是正常配偶的12.4倍。女性患者中30%有肛交史。免疫抑制如肾移植术后患者,肛管癌的发病率要比正常人群高100倍。肛管癌也存在基因表达异常,67%的肛管癌可见p53基因突变,71%的肛管癌有癌基因C-myc的表达,且分布异常。此外,也有人注意到吸烟也是肛管癌的重要诱因,有吸烟史的男、女性发病率分别是正常人的9.4倍和7.7倍。

在HIV感染的病人,肛门鳞状上皮内损害(anal squamous intraepithelial lesions,ASIL)和鳞状细胞癌发生率亦较高。HIV感染后发生肛门癌的相对危险系数,在男性同性恋病人为84.1,而非同性恋病人为37.8;而在发生AIDS之前5年肛门癌相对危险系数则为13.9~27.4。另外发现,20%~45%的HIV阳性男性病人存在ASIL,而高度肛门鳞状上皮。内损害则被认为是一种癌前病变。晚近研究显示,不论是在同性恋或是双性恋病人,HIV感染后有利于HPV感染并可促进HPV的致病作用。统计表明,93%的HIV阳性男性病人肛门区组织内可检测到HPV DNA,而在HIV阴性者仅为61%。以上资料表明,HIV感染有利于有致癌特性HPV的复制,HIV能够促进HPV相关性疾病(如ASIL和鳞状细胞癌)。

发病机制

2.吸烟 据报道,吸烟对HPV的致病作用有协同作用,但也有相反的报道。近期的一项研究表明,在绝经前女性和初次月经较晚的女性中,肛周癌(perianal cancer)发生与吸烟有显著相关性;而在男性和绝经后的女性病人则无相关性。据此推测,吸烟在肛周癌发病中的作用可能与抗雌激素作用有关。

1.病理学 肛管是内、外胚层交接之处,所以肿瘤组织学来源较为复杂。大致分为3大类:上皮细胞肿瘤(如鳞状上皮癌、基底细胞癌、腺癌等)、非上皮细胞肿瘤和恶性黑色素瘤。

3.相关疾病的影响 研究表明,一些良性肛门直肠性疾病与肛周癌的发生有关,如肛瘘、肛裂、肛周脓肿和痔。在这些良性疾病发生后的第1年,发生肛周癌的相对危险系数高,随后则明显下降。也有人认为,这些疾病可能是肛周癌的并发症,但病例对照研究显示,这种可能性很小。

肛管癌以鳞状细胞癌最多见,约占2/3以上。按细胞分化程度分高、中和低分化癌。少数为腺癌。至于肉瘤和淋巴瘤在肛管区少见。恶性黑色素瘤在肛管直肠肿瘤中不足1%。中山医科大学肿瘤医院统计肛管直肠肿瘤574例中,仅有4例黑色素瘤,占0.7%。但其恶性度极高,生长快,迅速转移至区域淋巴结和其他脏器,预后甚差。

另外也有文献报道健康搜索,炎症性肠病与肛周癌有健康搜索一定的相关性;肾移植后免疫抑制可使HPV感染的机会增加100倍,因此也可增加 肛周癌的发生率。

肛管癌扩散途径主要是淋巴道转移,而且主要是沿直肠上动脉向上方转移至直肠旁淋巴结,汇成直肠上淋巴结,继而转移到肠系膜下动脉周围。肛管癌亦可向侧方淋巴转移至髂内、髂总淋巴结。向下方转移主要向前经过会阴及大腿内侧部皮下组织到达腹股沟浅淋巴结,少数向后沿臀部外侧经两侧髂嵴进入腹股沟浅淋巴结,最后均汇至腹股沟深淋巴结和髂外、髂总淋巴结。可见,腹股沟淋巴结转移常可成为第1站淋巴结转移,与直肠癌有所不同。其次,肛管癌局部扩散可侵入肛门括约肌、阴道后壁、会阴、前列腺和膀胱,造成肛管阴道瘘或肛管膀胱瘘,所以在行腹会阴联合直肠切除术治疗肛管癌时,会阴部切除范围应较直肠癌手术时广泛。肛管癌第3条扩散途径是经血道至肝、肺、骨、腹膜等。

发病机制

2.分期 肛管癌临床病理分期种类较多较杂,目前从国际抗癌协会的TNM分类法应用最多。

1.生物学特点 鳞状细胞癌起源于肛管上皮层,由于肛管上皮起源于胚胎外胚层,因此鳞状细胞癌呈现较多的皮肤腺癌的特征,而呈现直肠腺癌的表现较少。具有强致癌类型的HPV(主要是HPV-13和HPV-16)能够和肛管鳞状细胞的DNA发生整合,因此在肛管癌的发生中起重要作用,在80%以上的肛管癌中可发现有整合的HPV-16。

分期标准:

目前,尚未发现遗传易感体质,但在肛管癌发生中可检测到有p53和c-myc表达的基因异常。

T原发肿瘤

2.组织学类型

Tx原发肿瘤未能确定

组织类型:鳞状细胞癌是最常见的组织类型,约占肛周肿瘤的80%。发生在肛门周围的肿瘤多数为角化上皮且分化良好;而位于肛管部位的肿瘤则多为非角化上皮且分化差。起源于肛管上部齿状线周围的肿瘤多为混合性,可同时有腺癌和鳞状细胞癌,也称之为移行癌性、泄殖腔源性癌或基底细胞癌,这三种术语实际上是同一个概念,但基底细胞癌目前最为常用。

T0无原发肿瘤

基底细胞癌占肛门表皮样癌的40%,但按照不同的评价标准,这一比例可能有所差别。从临床和预后的角度,这二种类型的差别没有相关性,因此治疗上是基本相同的。

Tis原位癌

在基底细胞癌中,小细胞癌恶性程度较高,这种类型与小细胞肺癌相似,很容易转移扩散。

T1肿瘤最大径≤2cm

肛门腺癌很少见(文献报道一般为5%~10%,最多为18%),文献报道的病例均为来源于肛瘘和低位直肠肿瘤的胶样癌。

T2肿瘤最大径>2cm

癌前状态:在80%的肛管鳞状细胞癌中,可见到重度不典型增生和原位癌,尤其是来源于肛周移行区的鳞状细胞癌更为常见。肛门鳞状上皮内损害是另一种癌前病变;Bowen样丘疹病和Bowen’s病是常见的癌前疾病。

T3肿瘤最大径>5cm

肛周癌的症状多为非特异性,常见便血,肛周瘙痒和不适感,症状常间断出现故不易引起病人的警觉。70%~80%的肛周癌初始曾被诊断为良性疾病,Bowen’s病常伴有持续的肛周瘙痒,Paget’s病病人可以无症状,也可表现为肛周瘙痒和出血性红斑。肛周癌常与Paget’s病、黏膜白斑、肛裂、肛瘘、痔等疾病相关。因此,常使肛周癌的诊断较为困难而发生误诊。由于这些原因导致不能及时早期诊断,就使得病情发展较快(60%~70%的病人肿块直径大于4cm),进而逐渐出现排便疼痛以及排便习惯的改变,这提示病变损害往往已较明显。进展期可出现肛门失禁或直肠-阴道瘘的表现。

T4肿瘤不论大小,但已经侵犯邻近器官如阴道、尿道、膀胱(仅侵犯括约肌不属于T4)

肛管癌多表现为肛管浸润性溃疡,溃疡边缘质地稍硬;在上段肛管,肿瘤有时可呈息肉样,但周边仍可见浸润性改变。

N区域淋巴结

发生在下段肛管的肿瘤往往进展快,症状明显。肛门部可见明显的肿块,或者肿块位于阴道后部,也常累及肛门口、远端直肠和其他邻近组织器官,在15%~20%的病人中,肿瘤可累及骨盆直肠间隙,可表现为肛周脓肿或瘘。

Nx区域淋巴结未能确定

肛周癌也可见腹股沟淋巴结肿大,有时为首发表现,此时病人可尚无任何症状。但是腹股沟淋巴结肿大常被误诊为炎性淋巴结肿大或者疝气而延误肛周癌的及时治疗。

N0无区域淋巴结转移

个别病例在诊断出为肛周癌时已发生肝转移。

N1直肠周围淋巴结转移

临床分期

N2单侧髂内和腹股沟淋巴结转移

1.分期标准

N3直肠周围淋巴结和腹股沟淋巴结转移,和双侧髂内和双侧腹股沟淋巴结转移

确定部位:肛周肿瘤主要包括肛管(anal canal)肿瘤和肛门边缘(anal margin)周围组织发生的肿瘤两个临床类型。但这两个部位的界限及肿瘤有时难以区分,因此目前有关的资料报道可能不尽一致。

M远处转移

按照1987年国际抗癌联盟与美国癌症协会以(International Union Against Cancer/American Joint Committee on Cencer,IUAC/AJCC)的标准,肛门边缘区域是指 皮肤皱纹(the hair-bearing skin)与肛管黏膜(the mucous membrane of the anal canal)或稍远端区的连接部。

Mx远处转移未能确定

肛管是指肛门直肠环(the anorectal ring)到肛门边缘(the anal verge)的区域。肛门边缘因内括约肌的挤压而使黏膜呈齿状,它包括移行上皮和齿状线。但是,肛门边缘区的两侧部分却无明确的定义,而且肛门移行部的长度也不完全一致,既可在齿状线上,也可在齿状线下。

M0无远处转移

分期方法:对肛管癌的分期有多种方法,但尚无一种统一的分期方法。临床分期主要依据术后肿瘤浸润深度判定;超声分期主要依据超声重建图像,并根据肿瘤大小、体积和肛周淋巴结情况判定侵犯深度;IUAC/AJCC标准认为肛门边缘区的肿瘤属于皮肤癌。

M1有远处转移

肛周皮肤癌的TNM分期。

肛管癌早期症状不明显,进展期的临床表现类似直肠下段癌,主要有下列方面:

肛门边缘区肿瘤分期。

1.大便习惯改变 排粪次数增加,常伴里急后重或排便不尽感。

肛管癌TNM分期。

2.粪便性状改变 粪条变细或变形,常带有黏液或脓血。

2.临床分期的判断

3.肛门疼痛 肛门疼痛是肛管癌主要特征,初时肛门不适,逐渐加重以致持续疼痛,便后更明显。

临床分期的依据:正确的临床分期有赖于合理正确的各项检查。肛门直肠指检和直肠镜检查对了解肛周肿瘤的位置、大小等有重要价值。经阴道对周围组织的触诊对了解病变是否有浸润十分有帮助,尤其是对判断直肠阴道侧有无侵犯及有无淋巴结肿大具有重要价值。如果检查时病人感觉疼痛明显,可考虑在麻醉下进行;对于肿大的腹股沟淋巴结也可行细针穿刺活检术;对于高度怀疑的病变,如果穿刺结果阴性,应行外科手术活检。

4.肛门瘙痒伴分泌物 由于肛管癌分泌物刺激肛周皮肤,患者肛门瘙痒。分泌物伴腥臭味。

肛管癌临床分期。

5.肛管内肿块 直肠指检或用肛窥器检查可见肛管内溃疡型肿块或息肉样、蕈状肿块,也有呈浸润型肿块伴肛管缩窄。

超声内镜能够了解病变侵犯深度以及周围淋巴结情况。依据外科手术判断肿瘤浸润深度往往受组织水肿和炎症程度的影响,可能会有一定误差,而EUS对于判断分期比较准确,且可测量出淋巴结的大小,如果淋巴结大于1cm可认为是转移的表现。另外,对肿大的淋巴结也可进行EUS下细针穿刺活检。

6.腹股沟淋巴肿大 肛管癌病者就诊时常可及一侧或双侧腹股沟淋巴结肿大,多个,质韧实,或带有疼痛。

尽管EUS多用于分期研究,但为了使分期更加准确,有时需要依据其他检查,如经阴道的超声检查对于判断直肠阴道壁是否受侵犯有重要意义。

根据病史、临床表现,诊断主要依据组织病理学和肛窥器检查结果。

腹部和盆腔CT有助于了解肝脏、盆腔器官、髂内淋巴结等是否有转移。MRI较CT更为准确。另外,胸部X线检查有时也是必需的。

肛管癌食疗(以下资料仅供参考,详细需咨询医生)

再分期:在治疗完成后建议再行临床和经肛门的内镜评估,这对于了解是否有复发等有重要价值。在经肛门行内镜超声检查时,由于肛门纤维化可导致病人的耐受性较差,此时对于如何区分鉴别肿瘤复发和瘢痕往往比较困难。

1、鲫鱼赤豆羹

在放疗后,不主张直接进行活检,因为肛周肿瘤往往消退缓慢,而且放疗也容易产生放射损伤,如果进行活检就有可能引起慢性肛瘘;对于手术后的残留组织,应进行细致的临床检查,如果怀疑复发可考虑进行多部位活检,如果病人疼痛明显,这些检查应在麻醉下进行。

大鲫鱼一条,约300克左右,赤小豆30克,生姜15片,油、盐少许

本病的诊断依靠肛管、直肠指诊及活检。因肛管癌位置表浅,又多在早期出现出血、疼痛及肿块的症状,因此早期可行直肠指诊较易发现病灶。肛门指检可以了解是否有肛周病变,同时可对病变位置、大小等做出基本判断。对于肛周任何可疑的病变均应组织活检。经阴道对周围组织的触诊对了解病变是否有浸润十分有帮助,尤其是对判断直肠阴道侧有无侵犯具有重要价值。

鲫鱼去肠杂,洗净用油稍煎,加赤小豆、生姜同煮至烂熟,下少许盐即可

在行肛门直肠检查时可发现环形狭窄,病人可能会出现明显的疼痛,因此必要时可在全麻下进行。指检也可确定是否有直肠周围淋巴结的转移。腹股沟肿大的淋巴结容易触及,但早期其临床意义较难判断。在肛周癌中,约有1/3的病人可有腹股沟淋巴结肿大,其中50%淋巴结内可发现有利于诊断肿瘤的病理表现。

2、降气镇病汤水

多数病人既往患有外痔、肛瘘和肛周脓肿等疾患,当上述症状出现时,常误认为是上述良性疾患的表现,而未能及时就诊,延误诊断。此外,医源性的误诊率也高达20%。主要原因是当出现肛管癌症状时,未行直肠指诊或由于医师缺乏对肛管癌的认识,将恶性肿瘤误诊为良性疾患,而未行组织病理学检查。因此,即使是临床上认为是良性的病变也均应常规行活检,以明确诊断。约有半数病人由原发症状出现到诊断已延误1个月,约1/4病人延误6个月。因此,近50%病人在确诊为肛管癌时已变成进展期肿瘤。

白芍9克、广木香6克、厚朴6克、沉香15克、元胡9克、生蒲黄9克、五灵脂9克、乳香6克、猪瘦肉适量

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