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椎管内转移性肿瘤(椎内转移性肿瘤)

2019-12-04 21:53

发病原因 肿瘤转移至椎管内的途径有:①经动脉播散;②经椎静脉系统播散;③经蛛网膜下腔播散;④经淋巴系统播散;⑤邻近的病灶直接侵入椎管。 椎管内转移瘤多来自肺癌、肾癌、乳癌、甲状腺癌、结肠癌和前列腺癌,淋巴系统肿瘤包括淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤和淋巴网状细胞瘤等都可侵犯脊髓。椎管内转移比颅内多2~3倍,因为椎管淋巴结的肿瘤经过椎间孔可侵入硬脊膜外,肿瘤破坏椎骨也可压迫硬脊膜。急性白血病,尤其是急性淋巴细胞性白血病可浸润到硬脊膜、脊髓或神经根,亦可浸润脊髓血管壁。 发病机制 椎管内转移瘤原发病灶有时难以确定,癌细胞转移途径类似于脑转移,主要经动脉、静脉、淋巴系统及蛛网膜下腔脑脊液播散。全身各处的恶性肿瘤均可转移到椎管内。肺癌、肝癌、乳腺癌、甲状腺癌、消化道癌及其前列腺癌均可经动静脉系统转移至椎管。淋巴系统肿瘤如淋巴肉瘤,可以通过椎旁淋巴结经椎间孔直接侵入硬脊膜外,破坏椎骨及压迫脊髓。有2%~5%的淋巴系肿瘤侵犯椎管硬膜外,破坏椎骨并压迫脊髓。急性白血病,尤其是急性淋巴细胞性白血病可以浸润到椎管内硬脊膜或神经根及其脊髓血管壁,引起脊髓受压迫缺血或出血,导致脊髓功能障碍。 椎管内转移瘤可分布在椎管内或脊髓的任何节段,但以胸段最多见。椎管转移瘤绝大多数发生在硬脊膜外,一部分破坏脊椎骨质如椎体及邻近结构,引起压缩性骨折。脊髓内型及硬膜内型椎管内转移瘤很罕见,瘤细胞可通过神经根或蛛网膜下腔扩展入脊髓内。

椎管内肿瘤是指生长于脊髓本身以及椎管内与脊髓相邻近的组织结构(如神经根、硬脊膜、脂肪组织、血管等)的原发性肿瘤及转移性肿瘤的统称。临床上根据肿瘤与脊髓、硬脊膜的位置关系,一般将椎管内肿瘤分为髓内、髓外硬膜内和硬膜外三类。髓外硬膜内肿瘤最多见,约占55%;其次是硬脊膜外肿瘤,占25%,最少见的为脊髓内肿瘤,占20%。根据病理组织学可将椎管内肿瘤分为:神经鞘瘤、脊膜瘤、胶质细胞瘤(包括星形细胞瘤、室管膜瘤等)、先天性肿瘤(表皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤等)、脂肪瘤、血管瘤、软骨瘤、骨瘤、肉瘤、转移癌、错构瘤、囊肿等。其中神经鞘瘤、脊膜瘤和胶质细胞瘤为最常见的病理类型,神经鞘瘤约占40%,脊膜瘤和胶质细胞瘤各约占10%。为明确诊断椎管内肿瘤有必要进行以下辅助检查:

椎管内转移瘤的临床病史特征往往无特异性。一旦出现脊髓压迫症状时,患者才就诊并进行脊髓针对性检查。此时,部分病例很难确定原发灶,因此对从原发灶到椎管内转移的时间无准确统计。 由于椎管内转移瘤绝大多数在硬膜外浸润性生长,故易侵犯脊神经根,因此疼痛为最常见的首发症状。神经根性疼痛从后背开始放射,常因咳嗽、打喷嚏、深呼吸或用力等动作而加剧。椎管硬膜外转移性肿瘤以疼痛为首发症状者占96%,夜间平卧位时疼痛更明显。神经根性疼痛部位与相应棘突压痛部位相符合,有一定的定位价值。不完全及完全性截瘫者约占86%,约14%尚未出现截瘫者以严重疼痛为主要症状。 对于存在恶性肿瘤病史的患者,如出现进行性脊髓受压迫症状,则诊断椎管内转移瘤十分容易,但这种典型病例极少。对于脊髓压迫为首发症状者,则需要结合相应的辅助检查,诊断并不困难。对于中年以上有持续腰背痛患者,X线平片显示椎体有破坏或有肿瘤手术史或已发现原发病灶者,结合磁共振与CT扫描诊断一般不难做出椎管内转移瘤的诊断。

1.腰椎穿刺与脑脊液检查:脑脊液的动力学改变和蛋白含量增高是椎管内肿瘤早期诊断的重要依据,当怀疑为椎管内肿瘤时,应尽早做奎肯氏试验及脑脊液检查。椎管内肿瘤患者行脑脊液常规系列化验检查可发现脑脊液蛋白含量增高而细胞数正常,动力学检查可显示部分或完全梗阻。

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2.X线平片检查:约有30%~40%的患者可见骨质改变,在常规的脊柱正、侧位片及斜位片上,常见如下征象:①椎间孔扩大或破坏;②椎管扩大,表现为椎弓根间距增宽;③椎体及附件的骨质改变,可见椎体骨质缺损、椎弓根破坏等;④椎管内钙化,偶见于少数脊膜瘤、畸胎瘤及血管母细胞瘤;⑤椎旁软组织阴影。由于椎管内肿瘤多为良性,早期X线片上常无骨质异常表现,有时仅在晚期可见椎弓根间距增宽、椎管壁骨皮质变薄、椎管扩大等间接征象。对于哑铃形椎管内肿瘤,可见椎间孔扩大。X线片检查,可排除脊柱畸形、骨折等原因造成的脊髓压迫症,仍为一种不可缺少的常规检查。

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3.脊髓造影:是目前显示椎管内占位性病变的有效方法之一,可选用碘油或碘水造影剂(如Amipaque或Omnipaque)行颈脊髓椎管造影,尤其是经小脑延髓池注药造影容易确诊。脊髓造影可显示出造影剂在非椎间盘平面上出现杯口状的缺损或阻塞。Omnipaque为第二代非离子碘水溶性造影剂,造影清晰,安全可靠,可根据脊髓膨大、移位及蛛网膜下腔梗阻征象来明确脊髓肿瘤诊断。由于粘连等原因,有时梗阻平面并非一定代表肿瘤的真实边界。仅凭梗阻形态、骨质累及情况不能确定肿瘤的性质。但是脊髓造影可确定病变部位,再行CT扫描或MRI检查,以期获得更多的肿瘤病变信息。

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