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膀胱移行细胞癌

2019-11-27 00:36

发病原因

发病原因

平滑肌肉瘤是一种由平滑肌细胞或向平滑肌细胞分化的间充质细胞所组成的恶性肿瘤。其发生与Epstein-Barr病毒感染有关,另在HIV病毒感染和接受器官移植的患者中发病率较高。

膀胱肿瘤的发病有两个方面:内在的遗传因素和外在的环境因素,肿瘤发病是复杂的多种因素作用的结果。

发病机制

1.遗传易感性 世界各国膀胱癌的发病率相差可达10倍之多,西欧和北美最高,东欧和一些亚洲国家比较低。有趣的是英国、澳大利亚、新西兰人的遗传学相似,膀胱肿瘤发病率也相似。埃及血吸虫引起膀胱癌在埃及占全部癌的18%。台湾地区移行细胞癌可能与周围血管“黑脚病”有关。膀胱肿瘤和性别年龄关系密切。发病率男性比女性高2~10倍;60岁以后发病率高,可能因为环境的致癌因素要等待比较长的时间。膀胱癌很少在40岁以前发病,而年轻人膀胱癌常为分化良好的乳头状移行细胞癌,治疗后也很少复发。

肿瘤可发生在膀胱内任何部位,但以膀胱顶部和侧壁及输尿管开口周围常见,也有发生在膀胱憩室内的报道。肿瘤位于膀胱壁可突向腔内或壁外,肉眼所见肉瘤为黏膜下结节性或溃疡性肿块。瘤体大小可达10余厘米,肿瘤切面呈鱼肉状,色灰白或灰红,质韧,常见局灶性的出血或坏死。

2.危险因素 膀胱癌与环境、职业、吸烟、感染、慢性炎症、结石、异物、盆腔照射、细胞毒化疗药物等有关。现认为25%~27%膀胱癌与职业有关,有1/2男性,1/3女性与吸烟有关。

1.肉眼血尿和排尿困难 血尿多为肉眼血尿,排尿困难呈进行性加重。随膀胱容量的减少出现尿频。

染料纺织工业的产业工人膀胱肿瘤发病率较高,现已公认2-萘胺、1-萘胺、联苯胺、4-硝基双联苯为化学工业致癌物。这些物质经肝脏代谢,还原为α-氨基萘酸,作用于尿路上皮而引起职业性膀胱癌,由于尿液在膀胱中滞留最长,因而泌尿系肿瘤中膀胱癌发病率最高。

2.体检 腹部触及表面不光滑、质硬、无压痛、界限不清、活动度差的实质性肿物。

吸烟发生膀胱癌相对危险性为2~10,且与吸烟量有关。膀胱癌中约1/3有长期吸烟史。吸烟致癌可能因香烟内许多化学致癌质有关。吸烟者尿中色氨酸代谢产物增加50%,吸烟停止后,色氨酸代谢水平可回复正常,已证实色氨酸代谢产物有潜在致癌性。

根据临床表现、体征、结合影像学及组织病理学检查可明确诊断。

膀胱感染所致膀胱肿瘤是鳞癌,多于移行细胞癌。埃及血吸虫病、结石、膀胱憩室所致慢性膀胱炎常导致鳞癌,80%截瘫病人膀胱有鳞状上皮化生,5%发生鳞癌。尿潴留也可能是膀胱癌的病因。

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某些药物可引起尿路上皮性肿瘤,目前已肯定止痛药非那西汀,由于与苯胺有相同的化学结构,用量过大,可引起肾盂,膀胱移行细胞癌;另外环磷酰胺也可增加膀胱癌发病的危险性,对肿瘤病人和非肿瘤病人如系统性红斑狼疮,类风湿关节炎等可使膀胱癌发生机会增加9倍。

尿常规检查可见肉眼血尿或镜下血尿。

子宫颈癌大剂量骨盆部位放射治疗使膀胱癌发生机会增加到4倍,与放射量和照射时间有关。

1.B超 示肿物外形不规则,内部呈不均匀偏低回声,并有多处液性暗区。

3.生物学特点 对膀胱癌生物学行为的研究表明膀胱癌的发生是一个多阶段过程,包含了多种基因突变,这些突变又可被分为早期和晚期。早期突变导致了尿路上皮细胞的初始转化。而晚期突变则使恶化的细胞具有浸润性和转移性。膀胱癌基因突变的认定已经有了很大的进展,但没有一种染色体或基因的改变是所有膀胱肿瘤都具有的,而且各种不同的遗传因素,突变似乎可以导致同样的肿瘤形态的表现,这说明了致癌因素及其作用的DNA靶目标的多样性。迄今尚未发现对膀胱癌发生具有决定性影响的突变,但是,不能因此而否认各种突变在肿瘤发生发展中所起的重要作用,有人假说:膀胱癌的发生有两种途径,其一为不死的干细胞的转化,再一种为病毒感染后基底层细胞转变为不死。这两种途径都包括由浅表性到浸润性最后出现转移的发展过程,在不同的发展阶段有不同的基因突变在起作用。在第1种途径中9q染色体的缺失使干细胞转化为浅表性癌,P53和Rb抑癌基因失活及H-ras的激活使病变进一步发展。第2种途径中最初的变化为病毒性致癌因素使P53和Rb抑癌基因失活,随后其他基因突变导致肿瘤的发生和发展。在癌基因及抑癌基因的研究同时,肿瘤专家们开始关注癌细胞表面向细胞核内信息传递过程,试图揭示肿瘤的发生发展。

2.CT 显示膀胱区实质性肿物,增强扫描显示明显强化。

发病机制

3.膀胱镜检查及活检 可协助诊断。

正常膀胱尿路上皮为移行上皮,约3~7层厚。正常上皮细胞表面有大的伞状细胞覆盖其下层的一些小细胞,表面的伞状细胞常为双核或多核。细胞的大小和形状随膀胱的扩张程度而发生变化。在深部黏膜,细胞为圆形、椭圆形、长形或柱状,包埋在纤维基底膜上,这种结构使细胞之间可以滑动。当尿路移行上皮对炎症、慢性刺激或致癌物发生反应时,可发生增生性变化。

1.膀胱结石 血尿、排尿不畅,下腹部不适与膀胱肿瘤类似。膀胱区平片是诊断膀胱结石的主要方法,90%病例可显示结石阴影。阴性结石可通过膀胱造影、B型超声、CT检查作出诊断。膀胱镜检查可直接观察到结石的大小和形态。同时可显示结石是否合并肿瘤,怀疑时可取活组织检查明确诊断。

90%以上的膀胱癌为移行细胞癌,其生长表现为多样性,包括乳头状,无蒂浸润,结节状以及上皮内生长。它具有较大的间变潜能;因此,移行细胞癌可含有梭状细胞、鳞状上皮细胞和腺上皮细胞成分。1/3膀胱癌可出现上述成分。移行细胞癌好发于膀胱三角区基底部和侧壁。但膀胱任何部位均可发生移行细胞癌。大约70%膀胱癌为乳头状,10%为结节状,20%为混合型。根据肿瘤细胞分化程度肿瘤分为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级。Ⅰ级癌指瘤细胞分化良好,移行上皮层次多于7层,细胞呈轻度间变和多形性,核胞质比例增大,从基底到表层细胞的成熟轻度紊乱,有丝分裂像偶见。Ⅱ级癌的瘤细胞从基底层到表层的成熟高度紊乱,极向丧失,核胞质比例明显增大伴核多形性,核仁粗大,有丝分裂像较常见。Ⅲ级癌为低分化型,核多形性显著,有丝分裂像多见,瘤细胞与正常移行上皮几乎无相似之处。

2.输尿管囊肿 输尿管囊肿感染时亦可有血尿,但血尿少见且不严重。膀胱造影呈负影,蛇头样形态,位于三角区,表面光滑。B型超声检查为三角区输尿管口囊性肿物,随输尿管的排尿活动,具有节律性舒缩变化。膀胱镜检查,见输尿管口有水泡样隆起,有正常膀胱黏膜覆盖,血管清晰,有和排尿相一致的蠕动。

1.肿瘤的扩散 膀胱癌的扩散途径包括肿瘤在原发部位直接浸润蔓延,或经淋巴、血行及种植转移到其他部位。

由于囊肿阻碍输尿管排尿,同侧肾、输尿管积水。泌尿系造影、B型超声、CT检查均可检出这一异常,为输尿管囊肿之诊断提供重要线索。

直接扩散:膀胱癌浸润性生长可穿透整个膀胱壁,延伸到膀胱周围脂肪,与盆壁粘连形成固定肿块,或蔓延到顶部腹膜,也可直接扩散至邻近器官。

3.膀胱结核 可有血尿和膀胱刺激症状。膀胱结核有肾或肺结核病史,有低热、盗汗、食欲减退等全身症状。有米汤样脓尿,尿液检查有大量脓细胞。尿结核菌培养60%呈阳性。尿脱落细胞检查肿瘤细胞阴性。尿涂片可查到抗酸杆菌,膀胱造影和B型超声检查无占位性病变。膀胱镜检查,膀胱内炎性充血,血管模糊,可见结核结节、溃疡,无新生物。溃疡创面需注意与浸润性膀胱癌鉴别,取活组织检查对鉴别诊断有重要价值。

淋巴结转移及血行转移:膀胱癌淋巴结转移较为常见,多为盆腔淋巴结转移,其中闭孔淋巴结最常见占74%,其次为髂外淋巴结占65%,髂总淋巴结20%,膀胱旁淋巴结少见占16%。远处转移多见于晚期膀胱癌,常见转移部位是肝、肺、骨、肾上腺、结直肠等。

膀胱结核多为泌尿系结核的一部分,常合并有肾结核、附睾结核和前列腺结核。应作以上相应部位的检查,可为诊断提供有力证据。

2.种植性转移 可发生在开放手术术后的腹壁切口,经尿道切除术后损伤的膀胱颈、前列腺以及尿道,但极为罕见。

4.前列腺增生 前列腺增生可有肉眼血尿和明显的膀胱刺激症状。但前列腺增生以进行性加重的排尿困难为特点,病史较长,多在几年以上。直肠指诊可触及肿大的前列腺,中间沟消失。膀胱造影在膀胱颈部显示有压迹,为向膀胱突出的负影,表面光滑,呈弧形。B型超声和CT检查均可显示前列腺增大。膀胱镜检查,除见前列腺增大外,可观察到膀胱内增生性改变,表现为小梁小室形成,但无明确新生物。

3.TNM分期

5.膀胱息肉 本病少见。多发生于慢性炎症、寄生虫病及异物刺激。继发感染时有膀胱刺激症状,一般无排尿困难。膀胱造影显示膀胱内充盈缺损。膀胱息肉血尿不如膀胱癌严重,尿中找不到瘤细胞,病情发展缓慢。膀胱镜检查,息肉表面光滑,突入膀胱腔,没有明显的瘤蒂,表面覆盖有黏膜,血管纹理清楚。膀胱恶性肿瘤表面呈菜花状或绒毛状,可有溃疡,易出血。活体组织检查有助于明确诊断。

膀胱肿瘤TNM分期:

6.腺性膀胱炎 为少见的膀胱上皮良性增生性病变,表现为血尿、膀胱刺激症状和排尿困难;多与感染、结石、梗阻的慢性刺激有关。无论B型超声或膀胱镜检查,乳头瘤样腺性膀胱炎极易误诊为肿瘤。活组织检查是确诊的重要手段。除此以外,以下几点有助于鉴别:一是腺性膀胱炎的乳头状物表面光滑,蒂宽,无血管长入。二是不呈浸润性生长,而广基的膀胱肿瘤B型超声图像可见浸润性改变。滤泡状、绒毛状水肿在膀胱镜下呈透明光滑,不像移行性细胞癌呈水草样,而且血管明显,前者活组织检查时不易出血,后者易出血。弥漫性及慢性炎症型可有膀胱壁增厚,这需要依靠活组织检查与浸润性膀胱癌鉴别。

Tx:原发肿瘤无法评估。

7.膀胱内血块 血尿,膀胱造影、B型超声、CT等检查均显示膀胱充盈缺损,应与膀胱肿瘤鉴别。但膀胱内血块是由上尿路或膀胱的出血所致,均有原发性疾病可查,首先应采用X线检查、B型超声或CT检查详细检查上尿路有无病变。同时膀胱血块具有易变性,两次不同时间的检查,其大小、形态可有改变,甚至消失;体位改变时,有大幅度移动,与膀胱壁不相连。膀胱镜检查充水时,血块移动呈游离状态,颜色呈鲜红色或暗褐色。

To:未发现原发肿瘤。

8.膀胱炎性假瘤 表现为肿块、无痛性肉眼血尿与肿瘤相似。但该病是局部组织在慢性炎症的长期作用下,以局部增生形成的瘤样肿块,属良性间质性病变,尿脱落细胞学检查仅可查见炎性细胞,无肿瘤细胞;膀胱镜下呈暗灰色,丘陵状,起伏不平,边界不清,基底广,严格说来仅仅为局部隆起,而非典型的乳头状或结节状病灶。活体组织检查是明确诊断最有效手段。

Tls:原发癌。

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Ta:乳头状瘤,非浸润性乳头状癌。

T1:肿瘤侵犯黏膜下层。

T2:肿瘤侵犯浅肌层。

T3a:肿瘤侵犯深肌层。

T3b:肿瘤侵犯膀胱周围脂肪。

T4:肿瘤侵犯邻近器官,如前列腺/子宫/阴道/盆腔或腹壁。

Nx:对淋巴结转移无法作出估计。

N0:未发现淋巴结转移。

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