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鼻窦鳞状细胞癌(鼻窦扁平细胞癌,鼻窦鳞状上

2019-11-27 00:36

根据国内外文献报道,上颌窦恶性肿瘤主要是鳞癌,约占80%;其次有未分化癌、腺癌、粘液上皮癌、圆柱细胞癌、淋巴上皮癌、乳头状癌、恶性黑色素瘤、恶性浆细胞瘤及软骨或骨肉瘤等。

发病原因

上颌窦恶性肿瘤早期因无何症状和体征而难以确诊,至晚期待各种症状明显时,诊断多无困难。近年来由于高分辨率的CT及MRI影象检查逐渐普及和多视角的鼻窦镜临床应用,对早期发现鼻窦肿瘤已成为可能。凡中鼻道发现肿物和景象提供窦内占位病变,都应尽早取活组织进行病理检查。为了正确认识上颌窦恶性肿瘤的生物学特征,以便于定位诊断、选择术式及估计预后,现介绍几种上颌窦癌定位方法及分级。

鼻窦黏膜直接与外界空气接触,常受到不良因素的影响,是恶性肿瘤的好发部位,与多种致瘤因素有关,如病毒感染、遗传、放射性损伤及环境污染等。

1.Ohngren法 自内眦和下颌角之间作假想斜面,再于瞳孔处作假想垂直面,将上颌窦分为4个象限。前内象限生长的肿瘤易侵入筛窦,而产生鼻部症状和内眦部肿胀。后外象限肿瘤晚期易破坏后壁,侵入翼上颌窝和翼腭窝,也可进一步破坏翼腭窝顶,或进入颞下窝而累及颅中窝,病人可出现张口困难、颞部隆起、头痛和耳痛等症状。位于下部者,最早可出现牙部症状,如牙龈肿胀、牙齿松动脱落等。

发病机制

2.Sebileau法 自鼻中甲下缘作一假想水平面,将上颌窦分成上下两部分。上部分肿瘤易侵入筛窦或眼眶,引起鼻部和眼部症状。也可进一步侵犯颅底。发生于下部者预后较发生于上部者为好。

各种致癌因素作用于细胞的遗传物质,引起遗传密码的改变,使某些关键的细胞调控基因突变或过高表达,这些遗传物质可按照遗传法则不断传给子代细胞。有些细胞接近胚胎的幼稚细胞,失去了发育成熟的能力,在局部异常增生而形成新生物。

3.Lederman法 自眶底和上颌窦底作二横线,另从两侧眶内壁经鼻腔底作两垂直线,即将上颌部划分为上、中、下部。垂直线为筛窦、鼻腔与上面颌窦的分界线。鼻中隔自然分隔两侧的筛窦及鼻腔。此分法主要优点是基本概括了全上颌部。上、中、下三部包括的解剖结构如下:

因各鼻窦均以鳞状细胞癌发病率最高,而各鼻窦鳞状细胞癌的临床表现各异,侵犯眼眶的方式不同,所产生的眼眶继发性肿瘤的体征和症状有别,故分别介绍各鼻窦鳞状上皮癌的临床表现。

上区 筛窦、额窦、蝶窦、鼻腔嗅区。

1.上颌窦鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma of the maxillary antrum)发生于窦内黏膜柱状纤毛上皮,肿瘤逐渐长大并破坏窦骨壁扩展到窦外。若窦上壁被破坏,肿瘤侵入眼眶下部,使眼球前突且向上移位。上颌窦上内方肿块可侵入筛窦,肿块再从筛窦后上方侵及球后和眶尖组织,使眼球向外前移位,患者出现复视和视力下降。若上颌窦和筛窦同时受累,眼球将向上、外、前移位。肿瘤直接侵犯眼睑和球结膜,或肿瘤压迫眼静脉,使眼眶静脉回流受阻,产生结膜肿胀,上下眼睑肿胀而使睑裂变小。肿瘤压迫或侵犯眶下神经,使同侧下睑、面部知觉减退或出现麻木。

中区 外侧为上颌窦,内侧鼻窦的呼吸部,鼻前庭及鼻腔外侧壁。

其他临床表现如鼻分泌物增多,肿瘤压挤鼻侧壁或侵入鼻腔而发生鼻阻塞和鼻出血。肿瘤压迫上齿槽神经出现牙痛、患侧头痛、颌面痛及鼻痛。肿瘤累及面前软组织产生患侧面部肿胀,严重者出现下眼睑肿胀,使睑裂变小。癌穿破后壁累及翼肌引起开口困难。晚期上牙松动或脱落,听力减退或耳鸣。

下区 上颌窦底,鼻前庭,肿瘤同时侵犯上颌窦及硬腭,鼻腔底及硬腭,牙源性肿瘤。

局部转移到耳前淋巴结、颌下淋巴结、颈深上组淋巴结和咽后淋巴结。远处转移到肺和全身。

上颌窦恶性肿瘤的TNM分期如下:

2.筛窦鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma of the ethmoidal sinus) 筛窦鳞状细胞癌不如上颌窦鳞状细胞癌多见。筛窦内肿瘤压迫筛窦纸板样的窦外侧壁即眶内侧壁,引起筛骨纸板破坏,肿瘤直接侵犯眼眶,肿瘤也可沿眶内侧壁上的神经血管周围的间隙进入眼眶,肿块主要在眼眶内侧,引起眼球向外前移位,发生复视。后组筛窦的鳞癌侵犯眶尖,在眼球后眶尖处的肿块除产生眼突外,还可压迫视神经、动眼神经和眼静脉,产生眼球运动障碍、冻结眼、上睑下垂、视力下降甚至失明,眼睑结膜水肿等类似于眶尖综合征的表现。肿瘤侵及泪囊或鼻泪管,导致泪溢。晚期,肿瘤除侵犯眼眶,常转移到颌下和颈上部淋巴结。

Ⅰ期 T1N0M0;

肿瘤侵入前、中颅凹区域,则引起剧烈头痛。肿瘤侵蚀筛窦前壁,引起鼻根部、内眦部隆起使鼻底部扩大。肿瘤侵犯鼻腔,产生进行性鼻塞,或患侧排出脓血性分泌物,可伴恶臭。

Ⅱ期 T2N0M0;

3.额窦鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma of the frontal sinus) 发生在额窦的鳞状细胞癌少见。因额窦底部即内侧眶顶骨壁较薄,肿瘤破坏底部进入眼眶,使眼球向外、下方移位并前突,侵犯滑车使上斜肌受损而产生复视,上睑因肿瘤浸润而水肿。后期,额窦前区出现隆起肿块。若前壁骨质破坏,则可扪及骨缺损区,肿块进一步长大,使肿块处皮肤溃破。

Ⅲ期 T1、2N1M0;T3N0M0已有淋巴结转移,或可疑淋巴结转移。

早期额窦内鳞状细胞癌多无明显症状,随着病情进一步发展,见中鼻道前端有血涕流出,在中鼻道有息肉或肉芽样组织生长。晚期肿瘤累及前颅凹,引起头痛。肿瘤沿淋巴管转移到颌下、颈深上淋巴结。

Ⅳ期 T4N0M0,T4N1M0,T1、2、3N2M0、1。淋巴结转移固定,或有远处器官转移。坂井等对上颌窦癌作如下分期:

4.蝶窦鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma of the sphenoidal sinus) 蝶窦恶性肿瘤发生率低,故鳞状细胞癌应属罕见。蝶窦周围有很多重要结构,当肿瘤侵犯这些重要结构时,引起各种症状。临床常见的征象为单侧展神经麻痹,其次为滑车和动眼神经麻痹。发生复视,进而眼活动困难或固定。肿瘤压迫视神经,出现视力减退,视野缩小,甚至引起一侧或双侧眼失明。

Ⅰ期 T1~2N0M0。

初发蝶窦内鳞状上皮癌常无明显症状,继后出现血性鼻涕,也可在蝶筛隐窝区发现肉芽或息肉样组织。侵犯中颅凹产生眶后或枕部头痛。

Ⅱ期 T3N0M0。

早期鼻窦腔内的鳞状上皮癌无明显的症状和体征,难以做出诊断,早期蝶窦鳞状细胞癌诊断更为困难。随着肿瘤的发展,肿瘤溃破,窦腔内发生炎症,尔后肿瘤侵犯鼻腔并阻塞鼻腔,引起血性鼻涕伴恶臭,或产生鼻阻塞。肿瘤侵入眼眶,引起眼前突和不同方位的移位,侵犯脑神经引起眼球活动受限。根据面部不同区域的肿胀,眼球移位的方向和眼球活动受限的程度可推知肿瘤起源于何窦腔。

Ⅲ期 T4N0M0;T1~4N1M0。

鼻窦以鳞状细胞癌为主,但还可能存在着其他的恶性肿瘤。窦腔穿刺、窦腔切开和眶内侵犯肿瘤切除病理学检查就显得尤为重要。它不但能确立诊断,对治疗的选择和预后的估计帮助很大。

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