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胆管癌的早期症状一定要留意别放过

2019-11-27 00:36

位于肝总管内的癌肿:黄疸极为显著,肝脏肿大亦极明显;胆囊则不肿大,有时仅含黏液及白胆汁。

④其他:可有食欲不振、厌油、乏力、体重减轻、全身皮肤瘙痒、恶心呕吐等伴随症状,或癌肿的非特异性症状。少数可有门脉高压症状,系癌肿浸润门静脉所致。

2.癌肿的位置与临床表现 具体的临床表现,将视癌肿的位置及病程之早晚而有所不同。

位于肝总管内的癌肿:黄疸极为显著,肝脏肿大亦极明显;胆囊则不肿大,有时仅含黏液及白胆汁。

位于壶腹部与胆囊管之间的胆总管癌:症状与胰头癌相似,但因胰管并未受累,临床上应无胰腺内分泌和外分泌紊乱现象。如患者以往未有慢性胆囊炎,则胆囊将显著扩大,符合Courvoisier定律。

临床表现主要为伴有上腹部不适的进行性黄疸、食欲不振、消瘦、瘙痒等。如合并胆结石及胆道感染,可有发冷、发热等,且有阵发性腹痛及隐痛。如位于一侧肝管癌肿,开始常无症状,当影响至对侧肝管开口时,才出现阻塞性黄疸。如胆管中部癌不伴有胆石及感染,多为无痛性进行性阻塞性黄疸。黄疸一般进展较快,不呈波动性。检查可见肝肿大、质硬、胆囊不肿大。如为胆总管下端部,则可扪及肿大的胆囊。如肿瘤破溃出血,可有黑便或大便潜血试验阳性、贫血等表现。

1.胆管良性疾病

③发热:多为梗阻胆管内炎症所致,发生率较低。

症状:

②胆囊肿大:如癌肿发生于三管汇合处以下部位,可触及肿大的胆囊。

7.选择性血管造影及经肝门静脉造影 可显示肝门部入肝血管的情况及其与肿瘤的关系,胆管癌多属血供较少的肿瘤,血管造影一般不能对肿瘤的性质及范围做出诊断,主要可显示肝门处血管是否受到侵犯。若肝固有动脉及门静脉干受侵犯,则表示肿瘤有肝外扩展,难以施行根治性切除。此项检查有助于术前估计肿瘤的可切除性。

③腹水:晚期因腹膜侵犯,或侵犯门静脉,导致门脉高压,可出现腹水。

1.B超 在诸多影像学检查中,B型超声为首选诊断方法。实时超声检查对胆管梗阻的部位和程度的诊断率高,对胆管扩张的检出率可达95%以上,为首选检查。超声导引下细针穿刺抽吸细胞学检查是一种简便、安全、有效的方法。内镜超声的探头与胆道系统仅隔一层肠壁,排除了胸腹壁与胃肠道重叠等干扰,可更清晰地观察胆道情况。管腔内超声(intraductal-ultra sonography,IDUS)利用微型超声探头,可经PTC窦道或ERCP途径直接进入胆道扫描,完全排除了遮盖胆道组织的干扰,图像较EUS更为清晰。IDUS能探查到胆管微小癌,胆管癌浸润深度的判断准确率为73%,对胰腺和十二指肠是否受累及的判断准确率达100%。更进一步使用管腔内彩色多普勒超声技术,可探查胆道系统周围的血管血流,对判断肝动脉和门静脉是否被侵犯的准确率达100%。可见:

位于壶腹部与胆囊管之间的胆总管癌:症状与胰头癌相似,但因胰管并未受累,临床上应无胰腺内分泌和外分泌紊乱现象。如患者以往未有慢性胆囊炎,则胆囊将显著扩大,符合Courvoisier定律。

发病原因

①黄疸:为最常见的症状,约占36.5%。黄疸是胆道阻塞的结果,多呈进行性加深,其程度与梗阻部位和程度有关。肝外胆管梗阻时黄疸较深,肝内胆管分支受阻时黄疸较浅。完全性胆管阻塞时黄疸较深,不完全性胆管阻塞时黄疸较浅。偶尔胆管的炎症、痉挛以及肿瘤脱落和乳头型的肿瘤偏位,可使黄疸有所波动。中下段胆管癌常表现为无痛性胆汁淤积性黄疸。患者尿色深黄或呈茶色,大便变浅或为陶土色。

胆管良性肿瘤:在病史、体检和直接胆道造影中,胆管良恶性肿瘤的鉴别很难,一般需依赖于组织学、细胞学检查。但如术前发现转移病灶者肯定为恶性。

②腹痛:可呈进食后上腹部轻度不适,或剑突下隐痛不适,或背部疼痛,或右上腹绞痛,系神经侵犯的表现。可出现于黄疸之前或黄疸之后。

3.溃疡性结肠炎 有报道,溃疡性结肠炎患者胆管癌发生率较一般人群高10倍。伴溃疡性结肠炎的胆管癌患者发病年龄较一般者早20~30年,平均为40~45岁,常有长期的结肠炎病史,病人门静脉系统的慢性菌血症可能是诱发胆管癌和PSC的原因,病变多波及全结肠,溃疡性结肠炎致胆道癌可能与慢性门静脉菌血症有关。

症状:

④其他:可有食欲不振、厌油、乏力、体重减轻、全身皮肤瘙痒、恶心呕吐等伴随症状,或癌肿的非特异性症状。少数可有门脉高压症状,系癌肿浸润门静脉所致。

2.癌肿的位置与临床表现 具体的临床表现,将视癌肿的位置及病程之早晚而有所不同。

慢性胰腺炎:本病也可引起胰内胆管的狭窄或闭塞而发生黄疸,但病史较长,黄疸较轻。在胆道造影中可见病变胆管的狭窄是两边对称的,且边缘较光滑。需进一步行胰腺功能检查、ERCP、CT和术中活检确诊。

久久健康网温馨提示:总的说来,黄疸虽然是本病的明显症状,但其正确诊断常有困难,易与胆总管结石混淆,特别是黄疸出现前的明确诊断实为不易,常需对有上腹部隐痛不适或有梗阻性黄疸者作全面仔细的检查分析方能作出较为正确的诊断,有时尚待剖腹探查后方能明确真相。

发病机制

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②胆囊肿大:如癌肿发生于三管汇合处以下部位,可触及肿大的胆囊。

位于胆总管末段壶腹部的癌肿:以胆总管及胰管的阻塞为突出症状,且由于癌肿崩溃可有肠道出血及继发贫血现象。患者常有进行性黄疸及持续性背部隐痛,但如胆管内并有结石,疼痛也可呈绞痛状。由于胰管有时受到阻塞,可能影响胰腺的内分泌而有血糖过高或过低现象,更可能因外分泌的缺失导致脂性腹泻。因胆管受到阻塞,也将影响到脂性食物的消化。由于胆、胰管同时受阻塞,磁共振胰胆管造影检查可有典型的“双管征”,并时常有胆囊胀大和肝脏肿大。壶腹部癌肿病灶很小时即可出现黄疸,且极易发生溃疡出血,粪便可呈柏油样而贫血严重。故凡患者有进行性黄疸、经常有肠道出血,且有顽固的脂性腹泻者,极有可能是壶腹部癌。

胃癌晚期:胃癌淋巴结转移时,也可引起胆道闭塞,但上消化道钡餐和内镜检查足以确诊。

体征:

胆管癌的病因至今尚不十分清楚,已发现与下列因素有关:

①肝脏肿大:80%以上的患者有肝大,多为肝内胆汁淤积所致。

粪便隐血试验可能阳性。血清和胆汁中癌胚抗原和糖链抗原CA-199、CA-50、CA-242在胆管癌中有一定阳性率,可用于辅助诊断和术后随访。

beat365亚洲官方网站,凡40岁以上的黄疸患者,或有原因不明的上腹部不适、胀痛、纳差等消化系症状,肝脏肿大伴或不伴胆囊肿大,均应怀疑胆管癌而进行进一步B超、CT、MRI、ERCP、超声内镜、胆道镜、PTC、低张十二指肠造影术,或选择性血管造影检查可以确诊。

②腹痛:可呈进食后上腹部轻度不适,或剑突下隐痛不适,或背部疼痛,或右上腹绞痛,系神经侵犯的表现。可出现于黄疸之前或黄疸之后。

后期可出现脾肿大和腹水等门静脉高压表现。

乳头部癌:低张十二指肠造影多能显示十二指肠降部左侧缘的充盈缺损。内镜多能直视肿瘤,并可行组织学检查。

胆囊癌:本病侵及肝门部胆管或上段胆管时很难与胆管癌鉴别。但B超和CT可见胆囊实变或占位,选择性动脉造影可见胆囊区的缺血性肿瘤影。

原发性硬化性胆管炎:多见于中年人,男性多于女性。腹痛多为阵发性,很少有胆绞痛。黄疸多为间歇性进行性加重,实验室检查为阻塞性黄疸。胆道造影多见胆管广泛性慢性狭窄和僵硬,但也有病变仅局限于部分胆管者,此型不易与胆管癌鉴别,只能依靠剖腹探查中的肉眼所见和组织学检查确诊。

B超还可显示肿瘤侵犯范围,门静脉、肝动脉受压或被侵犯的程度;在B超医师与临床医师共同配合下可以提供本病的诊断依据和估计肿瘤切除的可能性。

此外,可能与胰液反流、胆汁淤滞、结石形成、胆管良性肿瘤恶变、肝脏干细胞的肿瘤样分化有关。均可造成对胆管黏膜的慢性炎症刺激,进而诱发胆管癌。

1.胆道慢性炎症、感染因素 长期的慢性炎症刺激是胆管癌发生的基础,因为临床上发现与胆管癌有联系的疾病均可导致胆管慢性炎症。胆汁中某些物质(如胆汁酸的代谢产物)长期对胆道黏膜的刺激,导致上皮不典型增生。

2.继发性肝损害的表现 在长期胆道梗阻者,可有继发性肝功能损害,ALT和AST轻度升高是继发性肝损害的表现。血清总蛋白和白蛋白减少系营养不良和肝损害的表现。凝血酶原时间延长系胆道阻塞和继发性肝损害的表现。γ-GT及碱性磷酸酶增高。在早期未出现黄疸时ALP、γ-GT就有升高,提示胆道阻塞。

7.放射性二氧化钍 与钍有接触史的患者中,胆管癌的发病年龄较无钍接触史者早10年,其平均潜伏期为35年,且较多发生在肝内胆管树的末梢。

在晚期病例于胆管上、中、下段癌肿,分别于肝门区、胆管中段或胆管下段可见低回声团块影,少数胆管癌可见肝实质肿瘤侵犯或转移肿块影。

8.磁共振胰胆管造影 可显示近乎100%的肝外胆管,90%不扩张的肝内胆管也可沿肝外胆管向上追踪,85%~100%可明确梗阻部位。优于PTC和ERCP的是,MRCP可同时显示梗阻近端和远端的胆管,因此能计算梗阻的长度以及距离壶腹部的长度,便于手术计划的制订。MRI常规的横断和冠状面扫描还可提供肝脏及周围组织的受累情况。

肝内胆管不同程度扩张。

2.对于40岁以上的人,特别是妇女,要定期进行B超检查,发现有胆囊炎、

Mirrizzi综合征:胆道造影术可见肝总管右侧受压影,其边缘光滑。B超可见胆囊管内嵌顿的结石。术中不能肯定者可行胆管组织学检查。

6.胆道手术史 胆管癌可发生在手术多年之后,可发生在不含结石的胆管,主要是慢性胆道感染导致上皮间变,常是在胆道内引流术后。

毛细胆管性肝炎:本病也可出现恶心、厌食、黄疸、皮肤瘙痒、陶土样大便等表现,易与胆管癌混淆。但其不同之处是:胆囊不肿大、无胆绞痛、尿中尿胆原量增加、肝功能检查多有异常,B超未见胆管扩张,确诊须依赖肝穿刺活检。

胆管下段或中段癌伴肝外胆管明显扩张及胆囊肿大、肝门胆管癌则见胆囊空虚、肝外胆管不扩张。

10.K-ras基因突变 近年来分子生物学研究表明,胆管癌K-ras基因12密码子突变率达77.4%,说明K-ras基因突变在胆管癌的发生中可能起比较重要的作用。

①肝脏肿大:80%以上的患者有肝大,多为肝内胆汁淤积所致。

3.超声内镜 EUS是由内镜与腔内超声两种显像技术结合起来的一种新型诊断工具。胆管壁EUS下可分三层:第一层高回声相当黏膜加界面回声;第二层低回声为平滑肌纤维与纤维弹力组织;第三层高回声为疏松的结缔组织加界面回声。胆管癌EUS下呈低回声或高回声的肿块,检出率达96%,并可提示肿物大小和有无淋巴结转移。

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