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【beat365亚洲官方网站】小儿视网膜母细胞瘤

2019-11-27 00:36

3、忌发霉、烧焦食物。

视网膜母细胞瘤的病因不明。个别遗传视网膜母细胞瘤发生的危险因素有高龄父、母(Derkinderen etal.,1990)及父亲受雇于金属工厂(Bunin etal.,1990)。约1/10单侧视网膜母细胞瘤患者携带视网膜母细胞瘤易感基因,故其下一代发生单侧病变的危险为1/20。

2、忌刺激性食物,如葱、蒜、姜、辣椒、花椒、桂皮等。

6.甲胎蛋白 本症常有血清甲胎蛋白增高,如肿瘤摘除则下降,再次上升表明有肿瘤复发。

2.在血-房水屏障完整时,房水中乳酸脱氢酶浓度高于血清值。当两者之比值大于1.5时,提示Rb存在的可能。乳酸脱氢酶的活力测定:当房水内LDH值高于血清中值,二者之比大于1.5时,有强烈提示视网膜母细胞瘤可能。

2.头颅X线片检查 可见钙化斑,如视神经孔扩大,可考虑有颅内蔓延。

视网膜母细胞瘤的自发消退(spontaneous regression)和视网膜细胞瘤(retinocytoma):少数视网膜母细胞瘤不经处理,可发生自发消退,主要表现为眼球萎缩。可能是由于增大的肿瘤致视网膜中央血管堵塞,引起肿瘤及整个眼球缺血,肿瘤坏死,眼球萎缩塌陷,表现为临床“自愈”;也可能是与肿瘤的凋亡有关,因为研究表明Rb基因失活既可导致视网膜细胞的异常增生,也可导致视网膜细胞的大量凋亡。大约50%自发消退的视网膜母细胞瘤可以复发。

引起继发性青光眼,前房积血,眼内炎症。可合并其他畸形,染色体13的长臂丢失综合征,肛门闭锁、会阴瘘和拇指发育不良、智力迟钝,生长迟滞,腭裂和多指畸形等。

2.超声探查 当患儿因斜视或“猫眼”就诊时,瘤体一般较大,超声检查有典型的表现,对诊断有重要的意义。肿瘤常有钙化,表现为高反射伴声影。少数肿瘤因生长过快,出现液化、坏死而无钙化,为低反射。眼球可正常或增大,测量眼轴可鉴别眼轴短的白瞳症(原始玻璃体组织增生症)。肿瘤可单个或多灶。弥漫型者较少,表面轮廓不规则,无钙化。检查时因患儿不合作,常使用镇静剂。应双眼检查,必要时需重复检查。

幼儿瞳孔后有黄白色光反射,视力减退伴有斜视,原因不明的前房积血,单眼瞳孔扩大或青光眼,有视网膜母细胞瘤家族史者,则应深入检查双侧眼底及玻璃体。检查宜于全麻下进行,散大瞳孔,用间接眼膜曲率镜以查明眼内病变程度,巩膜凹陷以及中纬线前的视网膜。对于晚期眼内肿瘤,尤以复发或有远处转移者应做下述检查:

Rb发展到三、四期后一般是容易诊断的,但在一、二期时就比较困难,这个时期在它的晶状体后瞳孔区内可出现白色反光或黄白色组织块叫白瞳孔。

5.骨髓穿刺 检查有无瘤细胞。

患者术后应进食高蛋白、高脂肪、高维生素易消化食物,以增强免疫力,促进伤口愈合。多食蔬菜、水果及粗纤维食物,以保持大便通畅,防止术后便秘。

1.眼底检查 双侧散大瞳孔仔细检查眼底,双眼的阳性发现有助于诊治方案和判断预后。

通过对Rb基因突变的检测来进行遗传咨询:DNA样本可取自外周血白细胞和视网膜母细胞瘤瘤组织。多种基因突变检测技术如Southern杂交、SSCP、DGGE等,基因剂量检测技术如定量PCR,直接DNA测序均可应用。由于费用、时间的限制临床上不可能对Rb基因全长180kb的序列进行全部检测,一般集中在27个外显子和外显子附近0~20bp的内含子序列上。Rb基因突变类型可是整个基因的缺失,也可小至点突变。一般可在瘤组织中发现两个突变,如果在外周血白细胞中也存在其中的一个突变则可判断为遗传型视网膜母细胞瘤,如果在外周血白细胞中不存在突变则可判断为非遗传型视网膜母细胞瘤。对遗传型视网膜母细胞瘤患者的亲戚可采血检查是否有相同的Rb基因突变,若有此突变则其本人及子女有90%患病的风险,若无则风险较低。在用DNA检查进行遗传咨询时要注意嵌合和低外显率(low penetrance)现象。

5.眼底荧光血管造影检查 是脉络膜恶性黑色素瘤的一种有价值的辅助诊断方法。

4、忌油腻、煎炒、烧烤、烟熏等热性食物,如羊肉、火腿、熏肉

Ⅰ期:预后很好,单发或多发,肿瘤小于4盘直径(disk diameter)(盘直径=1.5~1.75mm)位于或在中纬线之后。

4.眼底图像采集 定期对眼底肿瘤进行照相、摄像,有助于诊断及病情判断,可很好地指导治疗。目前被广泛应用的是一种眼底广角摄像机RETCAM,可在术中应用。

发病原因

5.视网膜发育不全、先天性视网膜皱襞、先天性脉络膜缺损和先天性视网膜有髓神经纤维等 均为先天性眼底异常,严重者可呈白瞳孔。眼底检查可以鉴别。

3.淋巴结活检 如有淋巴结肿大则做淋巴结活检。

超微结构:未分化的视网膜母细胞瘤瘤细胞排列紧密,无间质组织,偶尔可见中间连接方式。细胞形态差异大,核大,具有多形性,有多核及多核仁现象,细胞质少并富有游离核糖体。有光感受器分化成分的瘤细胞呈环形排列,中央为含抗玻璃酸酶的酸性黏多糖腔隙,相邻的细胞以中间连接方式相连。瘤细胞为柱状,核较小,位于远离中央腔的一端,每个细胞只有1个核,核内1个核仁。细胞质较多,主要细胞器为线粒体、微管、粗面内质网及高尔基体。一些细胞突顶端有纤毛伸向中央腔内,其横切面为9+0型,有的纤毛顶端有球形膨大结构,其内有少量平行排列的膜结构。以上结构与正常视网膜光感受器细胞有相似的特点,因此可以认为视网膜母细胞瘤是起源于视网膜胚胎细胞。

早期应与先天性白内障、胚胎期眼内血管残存增生脉络膜转移癌、脉络膜血管瘤、脉络膜出血等鉴别。患眼出现继发性青光眼或假性前房积脓,应与脉络膜结合瘤,渗出性眼内炎、全眼球炎等相鉴别。本症与视网膜错构瘤相鉴别,为视网膜良性肿瘤,较为少见。合并其他畸形的应注意鉴别是宫内感染引起抑或由染色体异常引起。

1.尿液检查 尿液中香草基苦杏仁酸(vanilmandelic acid)和高香草基酸(homovanillic acid)排出量增加。阳性者有助诊断。但阴性者亦不能排除Rb。

4.脑扫描及脑电图检查 如疑有颅内扩散,则做高99mTcO4-的脑扫描及脑电图检查。

1.随访 对每一例视网膜母细胞瘤患者,在经治疗后,应根据其临床、病理所见及Rb基因突变特点制定出一份随访观察计划。对高危家庭出生的每一个婴儿亦应定期作全身麻醉下眼底检查。如果有条件,可以考虑<1岁,每3个月1次;<2岁,每4个月1次;3~5岁,每6个月1次;6~7岁每4年1次共15次。

Ⅳ期:预后差,多发肿瘤,有些大于10盘直径;任何病变扩散到视网膜锯齿线。

A型:①极高的反射(坏死液化区为超低的反射);②单个回声源;③有声影。B型:①视网膜组织破坏;②形状不规则的肿块;③有声影。

Ⅴ期:预后很差,巨大肿瘤侵犯视网膜一半以上;玻璃体种植。

典型的病例可通过病史和临床检查作出诊断,但不典型的病例,特别是当视网膜脱离掩盖肿瘤或因出血、炎症反应造成玻璃体混浊时,诊断较为困难,常误诊为其他眼病。其他眼病也可误诊为视网膜母细胞瘤。临床上有许多以瞳孔内有黄白色反光为主要特点的眼病应与本病鉴别。

应做好遗传病咨询工作,双眼视网膜母细胞瘤患者多属遗传性,因此,对双眼患者的子女和有家族史患者的子女,应高度警惕肿瘤的发生,以便早期发现、早期诊断和早期治疗。

3.房水酶的测定 视网膜母细胞瘤患者房水及血浆的乳酸脱氢酶增高,房水与血浆的磷酸异构酶亦增高,但是在Coats病晚期,视网膜破坏较广时,房水和血浆的乳酸脱氢酶及磷酸异构酶亦增高。

虽然视网膜母细胞瘤的组织来源仍有争论,近年的研究认为该瘤源于神经上皮,可被分类为原始神经外胚叶肿瘤(primitive neuroectdermal tumors,PNETs)。肿瘤常发生于视网膜的后部分,瘤细胞小而圆,胞浆很少、密集、常形成玫瑰花结。

4.细胞学检查 抽取房水或玻璃体进行细胞学检查,对于本病的诊断和鉴别诊断有一定的帮助,但有促进肿瘤通过眼球壁穿刺孔向球外扩展的危险,故不应轻易采用。腰椎穿刺抽取脑脊液进行细胞学检查及骨髓穿刺涂片检查对判断肿瘤是否转移极有参考价值。

发病机制

以家系为基础的遗传咨询:按视网膜母细胞瘤80%~90%的外显率计算。

7.眼眶的CT检查 可了解眼眶内肿瘤的扩散情况,有无侵犯视神经及骨组织。

荧光眼底血管造影:早期即动脉期,肿瘤即显荧光,静脉期增强,且可渗入瘤组织内,因荧光消退迟,在诊断上颇有价值。

A超在玻璃体平段内出现病理回声不等的波峰,通常与眼球壁相连接。重度病例病理波峰可占据全部玻璃体腔,不同部位声衰减不一致。

目前对视网膜母细胞瘤尚无有效的预防措施。但加强对经治疗的患者及有高发风险的家庭定期随访观察是一个积极的预防措施。现在可采取的另一个积极措施是开展遗传咨询及产前诊断来减少患儿的出生。

有家族性,婴幼儿多见,5岁以上者发病率减少。眼部表现依肿瘤的起源部位及发展方向而不同。如肿瘤从视网膜内层起源,向玻璃体方向生长,形成肿块,临床上常表现为瞳孔后有特殊的黄白色光反射及视力障碍,患儿多因此就医。起源于外核层的肿瘤,向视网膜下腔生长则表现为进行性广泛性视网膜脱离,在眼底上可见白灰色变色区,因隆起不显著,故易被漏诊。从视网膜周边开始的弥漫浸润型肿瘤向前发展可累及虹膜、睫状体,产生类似虹膜睫状体炎的症状;向后沿视网膜平面扩张,伴以视网膜血管扩张,可被误为视网膜血管瘤病。若不及时治疗,肿瘤继续生长,视网膜组织全被破坏,瘤细胞因阻塞前房引起继发性青光眼。一般从肿瘤初起发展到眼内压升高约1年;青光眼期约历时半年。而在眼球后极的小肿瘤可引起斜视;虹膜表面血管破裂可致前房积血。肿瘤如沿视神经或视神经鞘膜生长,可向颅内蔓延。如经巩膜导水管向眶部蔓延,充满眼眶,使眼球突出,或形成溃烂巨块突出于眼睑部。少数病例可因肿瘤坏死引起眼内炎症反应,而呈眼内炎或全眼球炎的表现。晚期病例经血行转移,多至肝或骨。有5%患儿合并其他畸形,如有报道染色体13的长臂丢失综合征,表现为小头畸形,宽而显著的鼻前额骨,眼小,眼距宽,内眦赘 皮,眼睑下垂,上门齿凸出,小下颌,颈短并两侧有皱襞,畸形及旋转的耳朵,肛门闭锁或会阴瘘和拇指发育不良或缺如。有些畸形也并发视网膜母细胞瘤包括智力迟钝,生长迟滞,腭裂和多指畸形。对这些其他畸形认识的重要性有二:①如小儿有视网膜母细胞瘤及小头畸形,发育落后须做染色体分析及试验以除外宫内感染。②儿科医生如诊断有上述畸形及精神运动迟钝在幼儿应辨认有无并发的视网膜母细胞瘤。

视网膜母细胞瘤的自发消退应与“视网膜细胞瘤(retinocytoma)”相区别。视网膜细胞瘤在1982年被认识以前一直被认为是视网膜母细胞瘤的自发消退的一种主要形式,但目前被认为是一独立病种,是Rb基因失活导致的一种视网膜的良性肿瘤。没有证据表明视网膜母细胞瘤可以不经治疗而“自发消退”为视网膜细胞瘤。视网膜细胞瘤表现为视网膜非进行性灰白色半透明包块,常伴有钙化、色素紊乱、脉络膜视网膜萎缩。视网膜细胞瘤占所有视网膜母细胞瘤中的1.8%。和视网膜母细胞瘤一样视网膜细胞瘤可以为单眼或双眼性,可以单灶或多灶性。常在6岁以后发现,平均诊断年龄为15岁。这类患者可以有视网膜母细胞瘤家族史,可另眼或同眼同时患视网膜母细胞瘤。视网膜细胞瘤预后良好,但有4%的可能恶变为视网膜母细胞瘤,表现为肿瘤增大及玻璃体播散。视网膜细胞瘤的发生机制有两种可能:一是Rb基因突变发生在相对分化而未最后成熟的视网膜母细胞所致;一是Rb基因突变为“相对良性”,突变的Rb蛋白仍有部分正常功能,是低外显率(low penetrance)视网膜母细胞瘤的一种表现形式。

1.脑脊液检查 注意有无恶性肿瘤细胞。

三侧性视网膜母细胞瘤(trilateral retinoblastoma,TRB):某些视网膜母细胞瘤患者可伴发颅内肿瘤如松果体瘤及蝶鞍上或蝶鞍旁的原发性神经母细胞瘤。这些颅内肿瘤组织学上类似视网膜母细胞瘤,但不是视网膜母细胞瘤的颅内转移。因多出现于双眼视网膜母细胞瘤患者,而且松果体与视网膜光感受器细胞有种系发生和个体发生的关系,所以这类颅内肿瘤被称为“三侧性视网膜母细胞瘤”。TRB在双眼视网膜母细胞瘤患者中的发生率为5%~15%。在所有视网膜母细胞瘤患者中的发生率约为3%。化学治疗可明显降低TRB的发生率。神经影像学筛查可提前发现TRB,最大直径<15mm的颅内肿瘤预后较好。1971~2003年全世界共报告120例TRB,40%有家族史,88%为双眼视网膜母细胞瘤,12%为单眼视网膜母细胞瘤。颅内肿瘤83%位于松果体,17%位于蝶鞍上。眼部肿瘤诊断时的平均年龄为5个月,颅内肿瘤诊断时的平均年龄为26个月。颅内肿瘤诊断后平均存活9个月。在视网膜母细胞瘤患儿中若发现有一独立的颅内中线部位肿瘤时,无论它是与双侧视网膜母细胞瘤同时出现,或是成功地治疗了的双侧视网膜母细胞瘤一段时间后才出现,都应考虑TRB的可能性。临床应与视网膜母细胞瘤颅内转移相鉴别。

2.脑脊液检查 检查脑脊液中有无恶性肿瘤细胞,对于复发的眶内肿瘤,患儿有头痛及呕吐或X线片视神经孔扩大者,尤为重要。

视网膜母细胞瘤的超声诊断依据:

Ⅲ期:预后不定,病变位于中纬线之前;单发肿瘤大于10盘直径,位于中纬线之后。

5.肉眼分型 一般肉眼下即可见到视网膜内黄白色的肿瘤,常常可见到致密的钙化灶。根据肉眼观察,视网膜母细胞瘤有3种类型:①内生型:肿瘤起源于视网膜内核层,向玻璃体内生长,早期易为眼底检查所发现;②外生型:肿瘤起源于视网膜外核层,沿视网膜下间隙及脉络膜方向生长,造成视网膜脱离,检眼镜早期不易发现肿瘤团块。③浸润型:肿瘤弥散性的浸润视网膜全层,无明显包块。占全部视网膜母细胞瘤的1.5%,多见于非遗传型视网膜母细胞瘤。

3.超声波检查 超声和CT检查可显示眼内及眼眶内的肿瘤病变。

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