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膀胱移行细胞癌【beat365亚洲官方网站】

2019-11-27 00:36

发病原因

发病原因

慢性尿路感染是膀胱鳞状细胞癌的主要病因,在90%~93%的膀胱鳞状细胞癌病人的尿中,可长期有脓细胞和白细胞存在。慢性炎症刺激可使移行上皮鳞状化生、细胞间变、癌变。也有认为感染后有的细菌将硝酸盐转变为有致癌作用的亚硝酸盐和亚硝胺,进而引起癌肿。膀胱内结石、导尿管等异物刺激也为鳞状细胞癌的重要病因。膀胱结石合并鳞状细胞癌率为0.074%~9.9%(Sarma,1970;Bessette,1974),然而鳞状细胞癌合并结石率高达2.77%~47%(朱良春,1980;张思孝,1987)。结石长期刺激可引起组织细胞增生、癌变。长期留置导尿管的慢性刺激亦可引起癌肿发生。Kaufman报告62例脊髓损伤病人,留置导尿管10年以上者80%有膀胱鳞状化生,6个月~10年者42%有膀胱鳞状化生,而未放置导尿管者膀胱鳞状化生率仅为20%。留置导尿管10年以上的25例中5例发生鳞状细胞癌,而且同时有弥漫性炎症、鳞状上皮化生和膀胱原位癌。表明膀胱慢性炎症、结石、异物等互为因果,常同时存在,均可引起膀胱移行上皮鳞状化生、细胞间变、非典型增生、导致癌变。埃及血吸虫病流行的埃及、非洲、中东地区,膀胱癌的膀胱壁中70%可查见血吸虫卵,故认为埃及血吸虫感染为膀胱鳞状细胞癌的病因之一,但其致癌机理尚不明确,膀胱黏膜白斑病等病变在某些因素作用下可进一步发展为癌肿。

膀胱肿瘤的发病有两个方面:内在的遗传因素和外在的环境因素,肿瘤发病是复杂的多种因素作用的结果。

发病机制

1.遗传易感性 世界各国膀胱癌的发病率相差可达10倍之多,西欧和北美最高,东欧和一些亚洲国家比较低。有趣的是英国、澳大利亚、新西兰人的遗传学相似,膀胱肿瘤发病率也相似。埃及血吸虫引起膀胱癌在埃及占全部癌的18%。台湾地区移行细胞癌可能与周围血管“黑脚病”有关。膀胱肿瘤和性别年龄关系密切。发病率男性比女性高2~10倍;60岁以后发病率高,可能因为环境的致癌因素要等待比较长的时间。膀胱癌很少在40岁以前发病,而年轻人膀胱癌常为分化良好的乳头状移行细胞癌,治疗后也很少复发。

膀胱鳞状细胞癌起初常为扁平状或轻度隆起,浸润性生长,呈实体团块状,溃疡型或乳头状。多单发,也可多发。病理检查以纯鳞癌多见,伴有移行细胞癌和腺癌等成分的混合癌约占1/3。组织学特点为角化细胞出现,大癌肿鳞状细胞呈片状,排列不规则,有同心性排列的角化细胞——角化珠。根据鳞状细胞分化的程度可分为Ⅳ级,Ⅰ级:细胞高分化,极类似正常或化生的鳞状上皮细胞,有角化珠形成,轻度核仁异常;Ⅱ级:癌肿呈实性生长,有广泛角化和角化珠形成;Ⅲ级:角化仅限于个别细胞且偶有角化珠;Ⅳ级:具有大的透明细胞,少见的低分化鳞状细胞。小细胞型鳞癌,细胞分化很差,类似肺的雀麦细胞癌,伴有典型的鳞状细胞癌珠。血吸虫引起的鳞癌,常可见有两个胞核的巨细胞。

2.危险因素 膀胱癌与环境、职业、吸烟、感染、慢性炎症、结石、异物、盆腔照射、细胞毒化疗药物等有关。现认为25%~27%膀胱癌与职业有关,有1/2男性,1/3女性与吸烟有关。

血尿和膀胱刺激症状,约80%出现血尿,以全程肉眼血尿为主。有膀胱刺激症状者约占70%,以尿痛为主,特点为症状重,药物不能缓解。排尿不畅和尿流梗阻者发生率也较移行细胞癌多见。

染料纺织工业的产业工人膀胱肿瘤发病率较高,现已公认2-萘胺、1-萘胺、联苯胺、4-硝基双联苯为化学工业致癌物。这些物质经肝脏代谢,还原为α-氨基萘酸,作用于尿路上皮而引起职业性膀胱癌,由于尿液在膀胱中滞留最长,因而泌尿系肿瘤中膀胱癌发病率最高。

主要依据临床表现,影像学及组织学检查可以明确诊断。

吸烟发生膀胱癌相对危险性为2~10,且与吸烟量有关。膀胱癌中约1/3有长期吸烟史。吸烟致癌可能因香烟内许多化学致癌质有关。吸烟者尿中色氨酸代谢产物增加50%,吸烟停止后,色氨酸代谢水平可回复正常,已证实色氨酸代谢产物有潜在致癌性。

膀胱癌的预防有5个方面:①针对病因采取预防措施,如已经肯定在外来致癌因素中,染料、橡胶、皮革等工种能引起膀胱癌的发生,吸烟和服用某些药物,膀胱癌的发病率明显增高,这就要求改善染料、橡胶、皮革等工业的生产条件,提倡禁止吸烟,避免大量、长期服用可致膀胱癌的药物。②高度重视血尿患者的密切随访,尤其是对40岁以上的男性不明原因的肉眼血尿,原则上要采取严格正规的诊断检查,进行膀胱肿瘤的筛选,包括膀胱镜检查。③开展群众性普查工作,尤其对高发人群的普查。④加强基础和临床研究工作,包括提高无创伤性检查、早期确诊膀胱肿瘤的准确率和研制防止膀胱肿瘤复发的药物。⑤开展肿瘤的宣教工作,普及有关的医学知识,提高群众对泌尿系肿瘤的认识,使他们认真参加定期体检,树立早期就诊意识,以利膀胱肿瘤的早期诊断。

膀胱感染所致膀胱肿瘤是鳞癌,多于移行细胞癌。埃及血吸虫病、结石、膀胱憩室所致慢性膀胱炎常导致鳞癌,80%截瘫病人膀胱有鳞状上皮化生,5%发生鳞癌。尿潴留也可能是膀胱癌的病因。

1.尿常规检查潜血阳性。

某些药物可引起尿路上皮性肿瘤,目前已肯定止痛药非那西汀,由于与苯胺有相同的化学结构,用量过大,可引起肾盂,膀胱移行细胞癌;另外环磷酰胺也可增加膀胱癌发病的危险性,对肿瘤病人和非肿瘤病人如系统性红斑狼疮,类风湿关节炎等可使膀胱癌发生机会增加9倍。

2.膀胱鳞状细胞癌的尿细胞学检查阳性率较移行细胞癌高。

子宫颈癌大剂量骨盆部位放射治疗使膀胱癌发生机会增加到4倍,与放射量和照射时间有关。

3.膀胱镜可明确癌肿的位置、数目及大小,常表现为团块状、溃疡型、菜花状或广基乳头状,表面不光滑,可有出血、坏死。周围有充血、水肿等炎症表现。伴有结石时可见结石区膀胱壁片状隆起或溃疡。

3.生物学特点 对膀胱癌生物学行为的研究表明膀胱癌的发生是一个多阶段过程,包含了多种基因突变,这些突变又可被分为早期和晚期。早期突变导致了尿路上皮细胞的初始转化。而晚期突变则使恶化的细胞具有浸润性和转移性。膀胱癌基因突变的认定已经有了很大的进展,但没有一种染色体或基因的改变是所有膀胱肿瘤都具有的,而且各种不同的遗传因素,突变似乎可以导致同样的肿瘤形态的表现,这说明了致癌因素及其作用的DNA靶目标的多样性。迄今尚未发现对膀胱癌发生具有决定性影响的突变,但是,不能因此而否认各种突变在肿瘤发生发展中所起的重要作用,有人假说:膀胱癌的发生有两种途径,其一为不死的干细胞的转化,再一种为病毒感染后基底层细胞转变为不死。这两种途径都包括由浅表性到浸润性最后出现转移的发展过程,在不同的发展阶段有不同的基因突变在起作用。在第1种途径中9q染色体的缺失使干细胞转化为浅表性癌,P53和Rb抑癌基因失活及H-ras的激活使病变进一步发展。第2种途径中最初的变化为病毒性致癌因素使P53和Rb抑癌基因失活,随后其他基因突变导致肿瘤的发生和发展。在癌基因及抑癌基因的研究同时,肿瘤专家们开始关注癌细胞表面向细胞核内信息传递过程,试图揭示肿瘤的发生发展。

4.IVU能显示膀胱内充盈缺损及了解上尿路的情况,有助于临床分期。

发病机制

5.B超扫描显示膀胱实性,回声不均质团块,边界不清。

正常膀胱尿路上皮为移行上皮,约3~7层厚。正常上皮细胞表面有大的伞状细胞覆盖其下层的一些小细胞,表面的伞状细胞常为双核或多核。细胞的大小和形状随膀胱的扩张程度而发生变化。在深部黏膜,细胞为圆形、椭圆形、长形或柱状,包埋在纤维基底膜上,这种结构使细胞之间可以滑动。当尿路移行上皮对炎症、慢性刺激或致癌物发生反应时,可发生增生性变化。

膀胱癌的主要症状为血尿,膀胱癌的鉴别诊断亦主要是血尿的鉴别。而引起血尿的疾病和原因非常之多,除泌尿系统及其邻近脏器病变外,还有全身性多种疾病。现就常见主要疾病的鉴别要点简述如下:

90%以上的膀胱癌为移行细胞癌,其生长表现为多样性,包括乳头状,无蒂浸润,结节状以及上皮内生长。它具有较大的间变潜能;因此,移行细胞癌可含有梭状细胞、鳞状上皮细胞和腺上皮细胞成分。1/3膀胱癌可出现上述成分。移行细胞癌好发于膀胱三角区基底部和侧壁。但膀胱任何部位均可发生移行细胞癌。大约70%膀胱癌为乳头状,10%为结节状,20%为混合型。根据肿瘤细胞分化程度肿瘤分为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级。Ⅰ级癌指瘤细胞分化良好,移行上皮层次多于7层,细胞呈轻度间变和多形性,核胞质比例增大,从基底到表层细胞的成熟轻度紊乱,有丝分裂像偶见。Ⅱ级癌的瘤细胞从基底层到表层的成熟高度紊乱,极向丧失,核胞质比例明显增大伴核多形性,核仁粗大,有丝分裂像较常见。Ⅲ级癌为低分化型,核多形性显著,有丝分裂像多见,瘤细胞与正常移行上皮几乎无相似之处。

1.肾、输尿管肿瘤 肾、输尿管与膀胱的胚胎学来源相同,其上皮的组织学形态及功能基本相似,上皮性肿瘤的发病原因、生物学行为亦相同。肾、输尿管上皮性肿瘤的主要表现为血尿。血尿的特点为无痛性间歇性全程血尿,与膀胱肿瘤相似,而且这类肿瘤可同时或单独存在,须注意区别。膀胱癌的血尿可能伴有膀胱刺激症或排尿不畅,血尿呈片状或不规则形,色多鲜红,可伴癌肿坏死脱落而排出“腐肉”块。而肾、输尿管的血尿不伴有膀胱刺激症状,色多暗红,血块为输尿管铸形的条状或蚓状,无“腐肉”块排出,肾实质癌肿常伴有腰部疼痛及包块。一般经过B超、CT、泌尿系造影、膀胱尿道镜检查多能区别开来。但需注意同时存在的多部位尿路上皮肿瘤,切勿顾此失彼,发生遗漏。

1.肿瘤的扩散 膀胱癌的扩散途径包括肿瘤在原发部位直接浸润蔓延,或经淋巴、血行及种植转移到其他部位。

2.泌尿系结核 泌尿系结核多数首先发生于肾脏,以慢性膀胱刺激症状并逐渐加重为主要症状,血尿多出现在膀胱刺激症状之后,特点为终末血尿、量少,常伴有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状,尿液混浊并能查到抗酸杆菌。膀胱结核形成的肉芽肿或溃疡有时被误认为为癌肿,需经活组织检查加以区别。

直接扩散:膀胱癌浸润性生长可穿透整个膀胱壁,延伸到膀胱周围脂肪,与盆壁粘连形成固定肿块,或蔓延到顶部腹膜,也可直接扩散至邻近器官。

3.尿石症 肾、输尿管结石的主要症状是疼痛。血尿轻微,表现为疼痛后镜下血尿或轻微肉眼血尿,而疼痛的发作常在活动或劳动后发生。除伴有感染和膀胱及输尿管膀胱壁段结石外,一般无膀胱刺激症状。经X线、B超检查容易与膀胱肿瘤区别。但结石对局部黏膜损害和长期慢性刺激,可使具有较强的增生和再生能力的移行上皮发生增生改变、乳头状增生、鳞状化生,最后导致鳞状细胞癌。癌肿发生后血尿量明显增加。作者经治5例尿石症伴发鳞状上皮癌(膀胱3例、肾盂2例),均有明显血尿。因此,对长期尿石症,特别是出现明显血尿者应想到癌肿发生的可能,经尿细胞学、X线及活组织检查等确诊。

淋巴结转移及血行转移:膀胱癌淋巴结转移较为常见,多为盆腔淋巴结转移,其中闭孔淋巴结最常见占74%,其次为髂外淋巴结占65%,髂总淋巴结20%,膀胱旁淋巴结少见占16%。远处转移多见于晚期膀胱癌,常见转移部位是肝、肺、骨、肾上腺、结直肠等。

4.非特异性膀胱炎 多为已婚妇女。起病急、病程短,主要症状为尿频、尿急、尿痛、尿液混浊,血尿发生于严重膀胱刺激症状之后。

2.种植性转移 可发生在开放手术术后的腹壁切口,经尿道切除术后损伤的膀胱颈、前列腺以及尿道,但极为罕见。

5.腺性膀胱炎 腺性膀胱炎与膀胱癌的关系尚难以确定,有少数转变为膀胱腺癌的报告,两者的临床表现相似,膀胱镜窥视时常难以区别,常需活组织检查确诊。

3.TNM分期

6.放射性膀胱炎 发生于盆腔癌肿放射治疗后,一般于放射治疗2年内出现,也可于10~30年后出现。主要症状亦为无痛性血尿,有时膀胱内出现溃疡和肉芽肿。放射治疗亦是膀胱癌的原因之一,故膀胱内出现溃疡和肉芽肿时需经活组织检查确诊。

膀胱肿瘤TNM分期:

7.前列腺癌 主要症状为排尿困难,血尿为癌肿浸润膀胱时出现。经直肠指诊、B超、CT、活组织检查可确定前列腺癌及是否累及膀胱等邻近组织。

Tx:原发肿瘤无法评估。

8.前列腺增生症 前列腺增生症最早的症状是尿频,主要症状为进行性排尿困难。前列腺黏膜上毛细血管充血及小血管扩张并受到增大腺体的牵拉,当膀胱收缩时可出现血尿、继发感染、结石时血尿加重,偶尔出现大量血尿,多为一过性。但尿液潴留是膀胱癌的诱因,作者有前列腺增生症和癌肿同时存在或前列腺手术后短期发现膀胱癌肿的病例。因此,前列腺增生症出现明显血尿者,应进行尿细胞学、B超、膀胱镜检查,确定是否存在癌肿。

To:未发现原发肿瘤。

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Tls:原发癌。

Ta:乳头状瘤,非浸润性乳头状癌。

T1:肿瘤侵犯黏膜下层。

T2:肿瘤侵犯浅肌层。

T3a:肿瘤侵犯深肌层。

T3b:肿瘤侵犯膀胱周围脂肪。

T4:肿瘤侵犯邻近器官,如前列腺/子宫/阴道/盆腔或腹壁。

Nx:对淋巴结转移无法作出估计。

N0:未发现淋巴结转移。

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