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肝血管肉瘤(肝恶性血管内皮瘤,肝库普弗细胞

2019-11-27 00:36

在大多数病例中肿瘤可侵犯门静脉或中央静脉,这种情况多发生于肿瘤结节内,但亦可发生在远处的肝小叶,骨髓外造血灶常见。可因微血管溶血性贫血而继发铁质沉着,在胶质二氧化钍诱发的肝血管肉瘤中,容易见到胶质二氧化钍沉积于网状内皮细胞内或游离于汇管区、Glisson鞘膜或肝终端小静脉壁内。该沉积物无色、可折光,HE染色沉积物通常呈粉红和棕黄色。放射自显影可显示二氧化钍发出的α射线,表现为短的点状轨迹。能量分散X射线微量分析亦可测出钍元素。由二氧化钍、砷或氯乙烯引起的血管肉瘤,在非肿瘤组织中往往有肝硬化和纤维化。约1/3患者有特发性肝硬化,由明确致病因子引起的肿瘤与特发性肿瘤之间无形态学上的差别。

一、对象

由于本病的发生与接触有害化学物质和放射性物质有关,故应避免。职业性工作人员应做好自身防护。

5. 病理:全部病例标本均经石蜡包埋,常规HE染色及Envision法免疫组化染色。显微镜下:肿瘤组织由相互吻合的不规则血管腔隙组成,肿瘤细胞有明显异型性。免疫组化显示:CD31、CD34和Vimentin阳性,AE1/AE3阴性。(病理表现及免疫组化检查见图3)

临床症状与体征无特异性,有氯乙烯接触史,常有白细胞、血小板减少,凝血酶原时间延长,肝功能异常,ALP升高,高胆红素血症,X线、CT、肝核素扫描发现肝占位和充盈缺损等变异。Burston提出3项诊断标准可供参考:①病理形态似库普弗细胞;②有血管形成倾向;③有吞噬现象。诊断主要以肝活组织病理检查最为可靠。

讨论

肿瘤由纺锤状或不规则形状的恶性内皮细胞构成,其边界不清。细胞质嗜酸性、核深染,形态狭长或不规则,胞核核仁可大可小,同样嗜酸性。亦可见大而异形的细胞核以及多核细胞,核分裂象常见。薄壁静脉散布于肿瘤内,约半数病例见有造血细胞灶。免疫组织学检查可见瘤细胞中存在有Ⅷ因子相关抗原。肿瘤细胞沿着原有血管腔增殖,肝终端小静脉和门静脉分支亦显示增殖。肿瘤细胞在肝血窦内增殖可导致进行的肝细胞萎缩,肝板断裂,血管腔增大形成大小不一的空腔。腔壁粗糙不平,内壁衬以肿瘤组织细胞,有时为息肉样或乳头状突出物,腔内充满凝血块和肿瘤细 片。肿瘤侵及肝终端小静脉和门静脉分支可导致这些血管的堵塞,此可解释为何肿瘤常易发生出血、梗死和坏死。有时肿瘤细胞密聚成小结节状实性团块,类似纤维肉瘤。

对于PHA的内科治疗,目前尚无统一的治疗方案。Kim等报道采用传统的化疗药物,如:5-FU,卡铂、阿霉素和异环磷酰胺,疗效不理想[1]。近来,有文章报道紫杉醇(paclitaxel)对不能切除或转移的血管肉瘤有治疗缓解作用[17]。血管肉瘤细胞呈现VEGF高表达,VEGF单克隆抗体贝伐单抗现用于头皮和颜面部血管肉瘤的治疗,但对于肝血管肉瘤的疗效尚无临床资料[18]。本组1例病人因肿瘤免疫组化检查示VEGF、VEGFR2、VEGFR3阳性,试用索拉菲尼治疗,初步显示出抑制肿瘤生长、延长生存期的效果。

氯乙烯是聚乙烯制造过程产生的气体,氯乙烯受内质网酶的作用转化为致突变和致癌的代谢产物,然后再与DNA共价结合,实验表明让大鼠或人长期接触氯乙烯能诱发肝血管肉瘤。饮水含无机砷,葡萄园内使用无机砷及硫酸铜等杀虫剂,长期接触可发生肝血管肉瘤。广岛原子弹爆炸及镭锭外照射治疗乳癌分别在36年及3年后各发生血管肉瘤1例。该病也见于长期应用亚砷酸钾治疗牛皮癣的患者。引起肝血管肉瘤的其他物质有镭、无机铜和单胺氧化酶抑制剂。亦有特发性血色病发生血管肉瘤的报道。人类肝血管肉瘤发病有关的因素。

6. 随访:2例未治疗病人分别在3个月及5个月死亡;2例肝移植病例分别于术后3个月及8个月死于全身广泛转移; 1例化疗加单克隆抗体靶向治疗加手术治疗,存活14个月;1例手术后5月肿瘤右肾包囊、膈肌种植转移以及左肝转移复发并出现右胸腔出血致血胸,经治疗好转后间断给以索拉菲尼治疗6个月,生存19个月。1例术后6个月失访,失访时肝内复发转移。7例病人的临床资料及结果见表2。

本病约25%合并肝硬化。肿瘤破裂可致血腹。肝血管肉瘤易并发腹腔内和胃肠道出血,因肿瘤内存在分流可并发充血性心力衰竭。肝血管肉瘤患者由于血小板在肿瘤内积聚往往有血小板减少及凝血异常。血小板在肿瘤内大量消耗,可引起弥散性血管内凝血伴继发性纤维蛋白溶解和由于红细胞在肿瘤血循环内破裂引起微血管病性溶血性贫血。

  1. 影像学检查: 7例病人均行B超和CT检查,超声造影检查3例, MRI检查4例和PET/CT检查2例。B超、CT和MRI多诊断为肝血管瘤、局灶性结节性增生病变以及肝转移癌等。3例行造影超声检查显示病变特点为动脉期、静脉期以及延迟期肿物周边均增强,但肿物中心持续表现为无增强的坏死征象。PET/CT检查考虑肝脏病灶为血管来源的恶性肿瘤可能性大。

临床上肝血管肉瘤易与肝弥漫性毛细血管瘤相混淆,也很难与肝母细胞瘤相鉴别,在成年人肝血管肉瘤须与未分化肝细胞癌鉴别,前者如前述病理部分,瘤细胞质呈嗜酸性,后者呈嗜碱性,而且异质明显。多处取材可见癌细胞带有肝细胞性状,可资鉴别。

Objective: To explore the clinical features, diagnosis, treatment and prognosis of primary hepatic angiosarcoma . Methods: Clinical data from 7 PHA patients admitted to Peking Union Medical College Hospital from December 2004 to December 2009 were retrospectively analyzed and relevant literatures were reviewed. Results: 7 cases (male: 5; female: 2) were diagnosed as PHA among 1027 patients with primary hepatic malignant tumor. The mean age of the 7 cases was 43.3 (range 33-74) years old. Four cases were solitary lesion and three cases were multiple lesions. No specific clinical features were observed. The PHA lesions were easily misdiagnosed as benign or hepatic metastatic tumors. Contrast enhanced ultrasound showed characteristic manifestation lesions, and Positron emission tomography examination can confirm the hepatic lesions as malignant tumor. The survival time for two untreated cases was 3 and 5 months, for two cases with liver transplantation was 3 and 8 months, for two cases treated with surgical resection and targeted medicine was 14 and 19 months. One case was lost at 6 months after hepatic resection. Conclusions: PHA is a clinically rare and highly malignant tumor with rapid progression and poor prognosis. CEUS and PET-CT are helpful for differential and confirmation diagnosis. LTx is inefficient and should be considered as contraindication for PHA. Hepatic resection has proven to be beneficial for PHA patient with solitary lesion. Surgical resection combined with targeted medicines may improve the survival of PHA patients.

5.X线检查 部分患者胸部X线片可示横膈抬高或其他一些少见征象,如右侧胸腔积液、肺不张或胸膜肿块。在与胶质二氧化钍有关的血管肉瘤病例中,腹部平片可发现不透光的肝、脾和腹腔淋巴结阴影。

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2.肝功能检查 约2/3的病人有肝功能异常:一组病例磺溴酞钠潴留试验阳性者占100%,ALP升高占85%,高胆红素血症60%,部分病人有ALT升高。

Chi Tianyi1, Yang Zhiying1, Xue Huadan2, Lv Ke3, Feng Ruie4, Xu Haifeng1, Yang Xiaobo1, Sang Xinting1, Lu Xin1, Mao Yilei1, Zhong Shouxian1, Huang Jiefu1. 1. Department of liver surgery, 2. Department of Radiology, 3. Department of Ultrasonic diagnosis, 4. Department of Pathology, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College & Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing, 100730,

4.常有肝外转移,多为血行播散,可有转移至肺、胰、脾、肾和肾上腺或骨骼等的症状和体征,以肺转移最为常见。症状持续1周至6个月,有的持续2年。

通过门诊、住院病历以及病人及家属的随访,收集患者相关信息,包括:年龄、性别、职业、可疑致癌物质接触史、肝炎背景;就诊时的症状和体征,实验室检查、肿瘤标志物(AFP、CEA、CA19-9)、病毒血清学检查、影像学检查等;病理特点(大小和数目,是否破裂、是否转移),治疗方法,结果以及生存时间(以PHA确诊到病例死亡或最后随诊时间计算)。

1.半数以上为不明原因的肝大,伴有一些消化道症状,以肝大、腹痛、腹部不适、乏力、恶心、食欲差、体重减轻、偶尔呕吐和发热等为主要症状。病程进展较快,晚期可有黄疸、腹水,腹水呈淡血性。

对象与方法

1.大体检查 血管肉瘤往往呈多中心性发生,多累及两个肝叶。其肉眼观特征是许多充满血液的囊,直径可达1~15cm,5cm者多见。肿瘤多为单个圆形,实体瘤生长大小不等,表面呈多结节状,界限清楚,但无包膜。较大的肿块呈海绵状,最大的重达3kg,可伴有血栓形成和继发坏死。切面为灰白或棕黄胶冻状发亮组织与出血、坏死灶交错排列,瘤体内可见充满不凝血液的大腔隙。在接触胶质二氧化钍或氯乙烯的病例中还常见有网织状纤维化,脾脏肿大,但合并肝硬化者少见。

总之,对于肝脏多血供特点的肿瘤,一定要注意与PHA相鉴别。尤其对有长期化学物质接触史,无肝炎病史和肝硬化,AFP等肿瘤标志物阴性的病例要警惕PHA可能,充分利用目前的影像学检查方法认真鉴别。对可疑的PHA病例,如无凝血功能异常,无自发破裂出血可考虑在B超或CT定位下穿刺活检,以期明确诊断。对于单发局限的PHA病例应争取手术切除,术后辅助介入化疗,如有条件可以联合应用抑制血管生成单克隆药物或生物制剂,以期提高长期存活。

发病机制

杨志英 中日友好医院,肝胆外科,邮编:100029

4.p53基因 Smith报道,对长期接触氯乙烯发生肝血管肉瘤225例患者血清中可检出p53抑癌基因产物的突变,由此提出p53基因可作为肝血管肉瘤高危人群的监控指标之一。

参考文献

1.临床表现。

原发性肝血管肉瘤(primary hepatic angiosarcoma PHA)是肝脏最常见的恶性间质肿瘤,占肝脏原发性恶性肿瘤的0.4-2%。国外常见于60-70岁的老年病例,男性明显多于女性[3]。本组病例亦多见于男性,但年龄相对较轻。现已知氯乙烯、二氧化钍和砷等化学物质与肝血管肉瘤的发生密切相关[3] 。另有报道[4]长期使用环磷酰胺治疗多发性结节性动脉炎、多发骨髓瘤或肾小球肾炎,会引起PHA的发生。此外,亦有服用避孕药、激素等引起PHA的报道[5,6]。但到目前为止许多PHA发生的确切原因仍不清楚。在本组中,3例有明确的氯乙烯接触史,1例因免疫病而长期服用类固醇激素,10年后发生PHA。

3.弥漫性血管内凝血为本病少见的并发症。凝血酶原时间延长占72%。

beat365亚洲官方网站,原发性肝血管肉瘤(primary hepatic angiosarcoma PHA)是一种临床少见、诊断困难、病情发展快和预后差的肝脏间质恶性肿瘤。虽然,它仅占原发肝脏肿瘤的0.4-2%[1],却是最常见的肝脏恶性间质肿瘤[2]。临床症状、实验室和影像学检查缺乏特异性表现是该病误诊的主要原因,未经治疗的病例平均存活6个月,多数病例死于诊断后的一年内´[1]。本文总结了我院诊治的7例PHA病例,讨论其临床表现、诊断、治疗和预后,并复习国内外相关文献。

2.肿瘤破裂导致血腹引起急腹症的症状和与体征。

PHA的主要临床表现为腹痛、乏力、发热、体重下降、腹部肿块和黄疸,但这些表现在早期不明显,很难与肝血管瘤、肝局灶性结节样增生等肝脏良性肿瘤以及肝转移肿瘤相鉴别。本文例4查体时发现肝脏有一直径约1cm左右的“血管瘤”,一年后再次复查时发现该“血管瘤”直径已增大到18cm。由此可见,PHA可表现为快速增大的“肝脏良性肿物”。大多数病例没有肝炎病史和肝硬化,肿瘤标志物常为阴性

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