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甲状腺癌

2019-11-19 22:20

老年人甲状腺癌(老年甲状腺癌,老年人恶性甲状腺肿,老年恶性甲状腺肿)

甲状腺癌大约占所有癌症的1%,在地方性结节性甲状腺肿流行区,甲状腺癌特别是低分化甲状腺癌的发病率也很高。年龄调查发病率,男性中每年低于3/10万,而女性确要高2~3倍,各种类型的甲状腺癌年龄分布亦异,乳头状腺癌分布最广,可发生于10岁以下儿童至百岁老人,滤泡状癌多见于20~100岁,髓样癌多见于40~80岁,未分化癌多见于40~90岁。

beat365亚洲官方网站,发病原因

甲状腺癌的诊断贵在早期。凡发现孤立性甲状腺结节,临床上都要排除甲状腺癌的可能。如结节坚硬而不平整,伴颈淋巴结肿大、喉返神经麻痹或以往有颈部反射史者,癌肿的可能性很大。同样,如在甲状腺的多发性结节中发现一个结节特别突出而且较硬,也应疑有甲状腺癌的可能。此外,如甲状腺本身出现不对称的肿大或硬结,且增大迅速,或已固定,都应考虑甲状腺癌的可能。

甲状腺癌的病因目前还不清楚,据统计资料表明:甲状腺癌可能与放射线有一定关系,与甲状腺肿、甲状腺瘤异变有关,极少数与家族的遗传性有关,如甲状腺髓腺癌。

在诊断时,不要过份依赖肿块表面不平和质地坚硬作为甲状腺癌的特征。有些甲状腺癌的肿块可以很柔软,光滑,活动度也大,这在乳头状腺癌中並不少见。相反,钙化严重的甲状腺癌瘤、结节性甲状腺以及硬化性甲状腺炎质地较硬,表面有颗粒感,易误诊为甲状腺癌。认为甲状腺结节囊性病变都属良性,这显然是不全面的。有报道囊性病灶恶变率为1.4%,甲状腺癌的囊变率也随其结节长大而增高。

甲状腺癌绝大部分是来自滤泡上皮,少数来自滤泡旁细胞,极少数来自甲状腺的间质。有原发性甲状腺癌,也有继发的。其病理分类如下:

131Ⅰ或99mTc甲状腺扫描只能反映出结节的形态及其摄取同位素功能,不能确定其性质。但从临床资料表明,在热结节、温结节、凉结节和冷结节的扫描图象中,甲状腺癌的可能性循序依次递增。扫描可检出0.5cm以上的结节,如其丧失摄取同位素的功能,可无考虑为甲状腺癌(应经超声检查排除囊肿的存在),但要注意甲状腺癌並非都表现为冷结节。此外,同位素分布的缺损与肿瘤的大小有关,有时功能减损的肿瘤图象可被正常甲状腺组织所掩盖。少数甲状腺癌显示为热结节。

1.乳头状癌 是一种分化好的甲状腺癌,约占总数的3/4。病灶多的一侧,肿瘤大小不一,一般无色膜、无痛,随吞咽活动差,低度恶性,预后良好。

上述检查不能确诊时,可行细针抽吸细胞学检查,宜在手术前1日进行,诊断符合率高。在10%病例中不能作出进一步的细胞分类,仍需手术探查,作组织学检查。

2.滤泡状癌 也是一种分化较好的甲状腺癌,占10%~15%。病灶多为单个,也有多个的,肿瘤为实质性的,有色膜的,肿瘤大小不一,呈圆形或椭圆形或结节状,生长缓慢,容易误诊为腺瘤,多见于40~60岁女性,个别的有早期血道转移。

对甲状腺髓样癌,可应用血清降钙素测定以及给钙或五肽胃沁素刺激试验来作出诊断。

3.髓腺癌 是来自甲状腺滤泡旁细胞的癌,有人称为滤泡旁细胞癌或C细胞癌,约占5%左右,肿瘤无包膜,大小不一,多为单个,是中度恶性的甲状腺癌。

个别病人所患的甲状腺癌恶性度较高,首先表现为转移癌而肿大的颈淋巴结,原发甲状腺癌反而未被病人察觉,一般说来,甲状腺单发结节较多发结节或结节性甲状腺肿更有可能为恶性。病人有下列表现者应警惕癌性结节的可能。

4.未分化癌 少见,约占5%,大多数是男性老年患者,高度恶性的甲状腺癌,预后极差,1年内死亡。

①在地方性甲状腺肿非流行区,14岁以下儿童的甲状腺单个结节,其中10%~50%是恶性。但都是分化好的甲状腺癌。

发病机制

②成年男性甲状腺内的单发结节。

1.人类甲状腺癌病因仍不明,日本长崎与广岛在原子弹爆炸后,当地居民甲状腺癌发病率增高。某些患者儿童时期接受过放射性治疗,其甲状腺癌发生率有所增高。X线比131Ⅰ更具有致癌作用,放射性物质可引起甲状腺细胞基因突变,并至相当量的细胞死亡,分泌甲状腺激素减少,兴奋TSH分泌增多,可促进细胞增殖而致癌变。

③多年存在的甲状腺结节,短期内明显增大。

2.缺碘作用下可引起大鼠发生肿瘤,地方性甲状腺肿大流行区的甲状腺肿瘤发病率较高。

④滨海居住的患者,单发结节为癌的机会远比来自地方性甲状腺肿流行区的患者为高。

3.某些致甲状腺肿物质,如2-乙酰氨芴可作用于甲状腺组织,而引起甲状腺肿瘤。

⑤儿童期头颈部曾接受过放射治疗的患者,甲状腺单个结节更可疑。

4.家族性肿瘤基因遗传,可发生甲状腺癌。一些家族性甲状腺肿患者中,在TSH刺激下,少数人可发生癌变。甲状腺癌、髓样癌、嗜铬细胞瘤及消化系统瘤等均可有家族发病史。

⑥查体表现结节质地坚硬,固定不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大。声带麻痹。

5.此外,不同种类的甲状腺癌其病因不尽相同,如乳头状癌系来自滤泡细胞性癌,其发病与长期的TSH作用有一定关系,但不是起原始作用,TSH仅对乳头状癌的生长有一定影响。乳头状癌多见于碘化物丰富地区,而且与放射线作用肯定有关。

⑦颈部拍片示甲状腺内的钙化阴影为云雾状或颗粒状。边界不规则,甲状腺癌导致的气管狭窄常常是左右径、前后径可以正常。

颈部甲状腺无痛性肿块,单个或多个,质硬,大小不一,近期生长迅速,伴有吞咽困难,或声音嘶哑,活动差,或在颈侧旁能及肿大的淋巴结,青壮年女性、老年男性患者时,应提高警惕,考虑此病。

⑧B超检查呈实性或囊实性,内部回声不均匀,边界不清楚和不规则。

甲状腺癌的诊断只根据临床表现不能确定,应综合评价才能明确诊断。甲状腺肿块生长较速,有转移灶,且有明显压迫症状,甲状腺功能减退,甲状腺扫描多冷结节,或发现甲状腺CT扫描及MRI影像有异常及转移现象,最后诊断应根据病理活检,明确为甲状腺乳头状癌、滤泡癌、未分化癌或混合性癌等。

⑨穿刺检查发现肿瘤细胞,对囊性肿物抽出液可能逐渐变为暗红色,这是甲状腺乳头腺癌转移灶的一种特征。

目前对甲状腺癌病因及发病机制仍不很清楚,像对其他癌发病一样,故尚不能很好预防其发病。但应避免或少接触放射线损伤,正常补碘,改善环境污染,少食致甲状腺肿大物质。有家族遗传倾向者在未来应进行基因治疗,早期诊断甲状腺癌,早期彻底治疗,以防恶化与转移,尽量防止病毒感染,及时治疗病毒感染性疾病,如亚急性甲状腺炎等。加强锻炼,增强体质,提高自身免疫力,防治自身免疫性疾病。

外科治疗外科治疗主要涉及两个问题,一是对可疑为癌的甲状腺结节如何正确处理?二是对已确诊的甲状腺癌应该采用何种最佳治疗方案。

细胞学检查:简便、准确率高。

1.对可疑甲状腺癌性结节的处理:比较合理的方案是进行筛选,对所有甲状腺结节常规做131Ⅰ扫描。除了131Ⅰ扫描显示为功能性或炎性结节外,都采用了手术探查。尤其有下列情况者更应早期手术治疗。

1.超声检查 B超高频探头检查,是安全方便、应用广泛的检查方法。

①不除外癌性结节。

2.CT和MRI 不但能查甲状腺肿瘤的大小,还能了解浸润周围组织的情况、肿块与喉结、食管、气管的关系、淋巴结有无转移。图像清楚、准确率高。

②直径大于3~5cm囊性结节,或穿刺检查找到癌细胞或2~3次穿刺后不消失者。

3.放射性核素E检查 此项检查已成为诊断甲状腺疾病的常规检查方法,通常用131Ⅰ和99mTc。其凉结节和冷结节可疑为甲状腺癌。

③超声检查为实质性肿物。对单发结节的术式选择,由于单发结节癌的发生率高,可达5%~35%,至今又无可靠方法判断,甚至术中冰冻切片检查也有个别漏诊者,而且单纯结节摘除后,术后复发率较高。可达16.7%。因此,我们常规对甲状腺单发实性结节、囊实性结节及囊性结节>4cm者均行患侧腺叶切除加峡部切除术,术中未发现淋巴结肿大者,不给颈清术。

由于甲状腺癌的病理类型复杂,生物学特性各异,有时甲状腺癌也难确诊,在手术中应做冷冻快速切片检查方能确诊。

2.对已确诊为甲状腺癌者应采用何种处理规则,要取决于患者的体质情况,癌肿的病理类型和临床分期。

颈部甲状腺的肿块,绝大多数是良性的,仅10%左右病人是甲状腺癌,多为青壮年妇女。主要应鉴别的良性甲状腺疾患如下:

乳头状癌:临床上具有恶性程度低,颈淋巴结转移率高,好发于中青年妇女等特点,所以手术治疗必须考虑以上这些因素。如果癌肿局限在一侧的腺体内,可将患侧腺体连同峡部全部切除,同时行对侧腺体大部切除。但如果癌肿已侵及左右两叶,则需将两侧腺体连同峡部全部切除。手术后5年治愈率可达80%以上。临床实践证明,对没有颈淋巴结转移的乳头状腺癌不需同时清除患侧颈淋巴结,预防性颈淋巴结清除不能提高治愈率。但应强调术后随访有重要性,然而对边远山区或农村的患者缺乏随访条件应区别对待。对颈部有淋巴结肿大的患者,进行包括颈淋巴结清扫术在内的甲状腺癌联合根治术,国内外的方案都是一致的。

1.甲状腺肿 缺碘性甲状腺肿大为地方性甲状腺肿,为弥漫性甲状腺肿大、质软、全身乏力、水肿等。

滤泡状腺癌:虽是低度恶性甲状腺癌,但它的转移方式主要是血道转移,淋巴结转移约占20%,临床上无颈部淋巴结肿大者,一般不作预防性颈清扫术。有颈淋巴结转移者不一定同时有血道转移,所以治疗性颈清扫术还是必要的。

2.甲状腺囊肿 常为单个质软囊性小肿块,随吞咽活动良好,无其他伴随症状。

髓样癌:恶性程度中等,常沿淋巴道及血道转移,一旦颈部淋巴结转移,即可较快浸润到包膜外,累及周围组织,所以确诊后不管临床能否捫及肿大淋巴结,一律做选择性颈淋巴结清扫术。伴有嗜铬细胞瘤者,在甲状腺手术以前首先要处理嗜铬细胞瘤,否则术中会激发高血压,影响手术顺利进行。

3.甲状腺功能亢进 多见于35岁左右妇女,伴有亢进症状,多食、消瘦、突眼,出汗多,腺搏心率快,血压升高,月经不调,甲状腺弥漫性增大,无孤立性结节。

未分化癌:由于甲状腺癌病程短,进展快,首诊时大多数已失去根治机会,预后恶劣,不宜手术治疗或仅能做活检以明确诊断。但偶尔有病灶较小,适宜手术的还应积极争取作根治性手术。

4.亚急性甲状腺炎 多因一次变态性反应或感染性疾病后发生,甲状腺增大较均匀,无伴随症状。

化学治疗分化型甲状腺癌对化疗反应差,仅有选择的和其他治疗方法联用于一些晚期局部无法切除或远处转移的病人。以阿霉素最有效,反应率可达30%~45%,可延长生命,甚至在癌灶无缩小时长期生存。相比而言,未分化癌对化疗则较敏感,多采用联合化疗,常用药物,阿霉素环磷酰胺,丝裂霉素,长春新硷,如COA方案CTX0.8d1VCRl.4mg/m2d1d8,ADM 30~40mg/m2dl。每2l天l周期。

5.甲状腺瘤 多为单个的,大小不一,界限清楚,随吞咽活动好,肿瘤光滑,质韧,无浸润症状。但是,若甲状腺肿块在近期增大迅速时,应提高警惕,是否有恶变趋向,早期手术、病理检查、明确诊断。

内分泌治疗 甲状腺素能抑制TSH分泌,从而对甲状腺组织的增生和分化好的癌有抑制作用,对乳头状癌和滤泡状癌有较好的治疗效果。因此,在上述类型甲状腺癌手术后常规给预抑制TSH剂量甲状腺素,对预防癌有复发和转移灶的治疗均有一定效果,但对未分化癌无效。国内一般每天用干燥甲状腺片80~120mg,以维持高水准的甲状腺激素的水平。

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