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隐匿型乳腺癌beat365亚洲官方网站

2019-11-19 22:20

发病原因

发病原因

根本病因尚未能完全了解,但有些因素可能是诱发乳腺癌的重要因素。严重的肥胖及中心性脂肪堆积的成年妇女绝经后乳腺癌的发病率明显增加。肥胖可能通过雌激素生物利用度和脂类代谢影响乳腺细胞。卵巢内分泌在乳腺癌的发病机制中占有重要地位,雌激素和孕激素是与乳腺癌发病密切相关的重要内分泌激素,初潮年龄早于13岁、行经40年以上的妇女的乳腺癌危险性较一般妇女要高1倍多。乳腺癌的发病率随着初产年龄的推迟而逐渐增高。哺乳可降低乳腺癌的发病危险,且哺乳总时间与乳腺癌的危险性呈负相关。口服避孕药并不增加乳腺癌的危险性,但在围绝经期后长期服用雌激素可以增加乳腺癌的发病机会。高脂饮食、饮酒可以增加乳腺癌的发病率,与非饮酒者相比乳腺癌风险增加11%。患有乳腺纤维囊性病者乳腺癌的风险可增加2~4倍。遗传因素在乳腺癌发病中起着重要作用,随着分子生物学技术的发展和人类基因组计划的开展,已证实至少存在两种乳腺癌易感基因,BRCA1和BRCA2,分别定位在17和13号染色体上,均为常染色体显性遗传的抑癌基因,BRCA1或BRCA2的遗传性突变携带者一生中有高达90%的乳腺癌患病风险,约有5%~10%的乳腺癌与遗传易感性有关。

至于乳腺原发癌隐匿的原因,Owen通过25例OBC分析认为:①原发肿瘤小(肿瘤直径小于1cm者20/25,小于5mm者14/25);②纤维性乳腺炎造成全乳组织增厚,妨碍了小原发灶的检出;③病变深在且多为粉刺样癌不利于扪诊。从临床实践上看,肿瘤直径大于2cm而临床未扪及者,多发生在肥大乳房的病人。

植物雌激素(Phytoestrogen),异黄酮(Isoflavone)它有潜在抗癌作用,饮食中异黄酮的主要来源是黄豆,新加坡的一个研究称,绝经前妇女每天摄入≥55g豆类食品者,乳腺癌危险减少60%,日本也有同样报道。

发病机制

其他因素如环境的污染,有机氯杀虫剂,放射线等皆有致癌作用。更多的致癌因素仍在探索中。

OBC的组织特点是乳腺肿瘤的直径多在1cm以下。此种原发瘤小而转移瘤较大的现象可能是两者的差异性生长所致。在有些癌瘤的初期发现阶段,宿主的免疫能力有效地控制了它的生长,与此同时,癌瘤循淋巴道转移出去并在区域淋巴结内获得生长。理论上讲,原发瘤的抗原性强者,能引起机体强有力的免疫反应,虽然免疫反应控制了原发灶的生长,但控制不住转移灶的生长。这可能与癌瘤的抗原性在转移癌内发生了改变有关。因此由原发瘤唤起的免疫反应,对转移瘤不起作用。OBC病理上以组织学早期癌如小叶原位癌、导管内癌较多见。这种癌已发生转移而仍为小叶原位癌或管内癌的现象,提示有基底膜退化或已有病理检查未见的点状细胞穿透区,Gallager等用组织化学方法证明了在光镜下为管内癌或原位癌,实际上有癌细胞已穿透基底膜现象。另外,乳腺病理检查漏诊了浸润癌灶而仅发现原位癌灶也是可能的。

发病机制

病人以腋部肿块就诊,腋部肿大淋巴结多由病人在淋浴或更衣时发现,偶尔在健康查体时由医生检出,肿块直径以3cm左右居多,大者可达5cm以上。国内较大病例组报道者均无远处转移的发现。山东省肿瘤防治研究院发现1例同侧锁骨上淋巴结肿大,1例以胸膜转移为首发症状而乳腺无临床肿块及钼靶片阳性象征的OBC,前者表现为同侧直径5cm的锁骨上淋巴结肿大,腋淋巴结肿大但直径均<1cm,手术证实在乳房内上象限有直径0.5cm的原发灶。后者以胸腔积液就诊,胸腔积液查到腺癌细胞,在行胸腔积液治疗的过程中,对侧乳腺出现乳头溢血性液,连续3次溢液涂片细胞学检查查到癌细胞,乳腺钼靶片检查无乳腺肿块及钙化灶,经行单纯乳房切除术组织学检查证实为乳腺浸润性导管癌。乳房体积均偏大。

1.发生和增长 乳腺癌主要起源于乳腺较小导管,而源于小叶和末端导管癌很少。近40年来,人们通过全乳腺大连续切片法及对其早期演发过程和癌组织观察,认为乳腺癌的起源往往不止一个灶区,而是多个灶区,源自多个散在分布的不典型增生,即多灶性发源学说。在致癌因素的作用下,乳腺导管反应不一,癌变可以从最易患细胞群一处或多处发生。临床上乳腺癌多位于右侧,外上象限多于其他象限,其原因不明。

自发现转移灶至检出乳腺原发灶的间隔时间,短者数天,长者可达2年以上。Kloppe报道1例,在腋淋巴结切除活检术后48个月才出现乳腺原发癌的临床表现。

乳腺癌的增长速度介于某些快速增长肉瘤及缓慢增长的鳞状细胞瘤之间。有人根据乳腺癌倍增时间推算,认为一个上皮细胞恶变为癌细胞后,须经较长一段时间才能在临床表现出来。当肿瘤直径达1cm时,半数在2年前已有了转移。还有人根据病人自述情况,统计分析得出的结果是,乳腺癌在3个月内直径增加约1cm。在一定的时间里,肿瘤增长速度越快,预后越差。

在腋淋巴结肿大的病例中,多数为良性病变,约占76.4%,而恶性病例中,可由原发癌与转移癌两种原因引起,如淋巴癌、汗腺癌等可原发于腋淋巴结。乳腺、呼吸、消化、泌尿生殖系统癌,甲状腺癌,皮肤癌及四肢躯干的恶性黑色素瘤,软组织肉瘤等,均可转移至腋淋巴结,但在女性病人中,发生于腋淋巴结的恶性病变以乳腺癌转移为多见。

2.浸润和转移

Feuerman报道腋淋巴结活检证实为转移癌者21例,14例女性,其中10例为乳腺癌的转移。另4例非乳腺癌转移者,均有乳腺外原发癌的临床表现。腋淋巴转移性癌在无任何原发灶征象的女性病人中,绝大多数原发灶位于乳腺的结论得到了公认。但腋淋巴结活检常规方法的病理组织学检查有误诊现象。Jachson曾报道1例病理诊断考虑为右腋大汗腺癌,3年4个月后右乳出现了原发癌,Patce报道29例OBC,其中2例病理曾分别诊断为腋淋巴结转移为鳞癌及霍奇金病,随后出现了乳腺癌原发灶;Iglehart对5例光镜诊断为非腺癌(低分化鳞癌、淋巴瘤、恶性黑色类瘤各1例,未分化癌2例),经电镜检查发现了腺管,分泌上皮等腺癌的特征性结构,施行了同侧乳腺癌改良根治术后均查到了乳腺原发灶。另有相反事例,Copelanel曾报道1例腋淋巴结转移腺癌而按乳腺癌给予根治性放疗,尸检证实为霍奇金病。因此,在进行腋淋巴结活检时,应与病理科医师密切配合,除行一般病理检查外,必要时可行电镜超微结构分析及组织化学特染。特染有助于软组织肉瘤及恶性恶色素瘤的鉴别诊断。

浸润:当乳腺管上皮细胞癌变后,首先在管腔内生长,随病程进展癌细胞侵犯周围腺组织或沿筋膜间隙扩展,引起结缔组织反应增生。然后再侵入乳管周围淋巴管。随瘤体不断增长,终于累及乳腺皮肤,胸大肌筋膜及胸肌组织并与之固定。浸润性强的癌如硬癌,晚期可侵犯胸壁的肋骨和肋间肌。

在病理诊断为腋淋巴结转移性腺癌而无明显原发灶而行全身广泛检查(包括胸片,消化道X线造影,静脉肾盂造影,内镜,肝胆胰及盆腔脏器B超检查等)的必要性尚有争议,但在重点进行乳腺检查的同时,排除诊断的某些检查还是必要的。

淋巴道转移:已证实淋巴道转移主要是以癌细胞栓的方式随淋巴液流向淋巴结。癌细胞侵犯淋巴结后,在适当的条件下不断增殖,直到累及整个淋巴结,进而癌组织可穿透淋巴结被膜向膜外浸润。近年,国外学者对区域淋巴结抗拒癌栓扩散能力的研究证明,区域淋巴结可暂时阻抗癌细胞,但淋巴管之间有一些互相交通的管道,进入到输入淋巴管内的淋巴液有时可循短路绕过前面淋巴结,这解释了何以有时癌瘤会越过一个淋巴结而转移到下一个淋巴结,而且有时不经淋巴结而直接进入胸导管汇入血道。还有人证实,循环血中的癌细胞可重返淋巴系统,后再经胸导管入血循环。另外,淋巴管与静脉间有许多吻合支,故有人提出乳腺癌自发生始即为全身性疾病,单纯手术已失去根治意义。乳腺癌最常转移的淋巴结为腋窝淋巴结、乳内淋巴结和锁骨上淋巴结。乳内淋巴结是否受累,除受病程程度影响外,尚受肿瘤的位置影响。肿瘤仅位于乳腺内侧时易出现内乳淋巴结转移。锁骨上淋巴结转移为晚期表现,系癌细胞通过腋窝顶部淋巴结的过滤作用,然后沿锁骨下静脉扩散转移的结果。

1.提高病理检出率 乳腺隐匿灶的病理检出率文献报道在45%~100%之间,多在50%以上。减少乳腺微小原发灶病理漏诊的措施有:①术前乳腺X线片可疑区域细针X线定位及术后大体标本X线照相对照;②应用连续病理切片检查或全乳大切片病理检查技术;③全乳大切片电镜检查。

血运转移:乳腺癌晚期,癌瘤可经血道转移到远处器官,主要为肺、肝与骨骼。其转移途径:①血管侵犯,癌组织侵犯静脉壁入血转移是最常见的途径。此种转移与肿瘤分化程度有一定关系,分化越低,静脉受侵率也越高。②经淋巴途径进入血管,侵入淋巴管的癌细胞可随淋巴液流入胸导管或右淋巴管导管,分别在左右两侧颈静脉角附近流入体静脉,引起血道转移。③渗入血道,当癌瘤受意外创伤、癌灶内血管壁出现缺损,且瞬间血管外压力超过血管内压力时,癌细胞可经血管壁破口渗入血道。其他如检查癌瘤手法过重或活检方法不当,都可使癌细胞入血。因此在检查、活检或手术时,操作必须轻柔细致,以免造成人为播散。

2.加强术后随访 通过术后随访及尸检的经验证实,在切除的乳腺中没有发现病灶不能排除其原发瘤在乳腺的可能,但对这类病例的治疗后随诊中应有意识的加以注意,以及时发现乳腺原发灶。

各脏器转移:①肺转移,肺为乳腺癌的首发转移器官,肺出现转移后,随之也将发生周身的多发性转移。②胸膜转移,多继肺转移后而侵犯胸膜所致。胸膜受累后所引起的胸膜痛和胸膜渗液常为肺转移的首发症状,而肺实质可能尚无异常发现。③骨转移,乳腺癌很容易发生骨转移,以脊椎骨和盆骨为最多见,其次为肋骨、股骨、肩胛骨和颅骨,肘及膝关节远端的骨转移极为少见。一般说来,乳腺癌病人有骨骼转移者,首先感觉受累的骨骼有明显疼痛、压痛或叩痛,疼痛为持续且逐渐加重,通常夜间最为剧烈。骨扫描对于骨转移诊断是一个很敏感的方法。④肝转移,为少见的一种转移。早期很难发现。⑤对侧乳腺转移,预后不良。

1.腋淋巴结活检 腋淋巴结常规病理组织学检查可发现各种瘤细胞,如大汗腺癌、低分化鳞癌、淋巴瘤、恶性黑色类瘤细胞等。经电镜检查可发现瘤细胞内有腺管,分泌上皮等腺癌的特征性。

3.乳腺癌的分期

2.乳腺针吸细胞学检查 在腋淋巴结转移癌病例中联合应用现有的乳腺检查方法,将有助于OBC的检出,对影像学检查的可疑区行针吸细胞学检查及细针定位下活检,可明确诊断。

TNM分期:

1.钼靶X线检查 乳腺X线检查的真正贡献在于发现临床早期的小乳腺癌或隐性乳腺癌,在已有明显的乳腺癌的临床表现时,其意义不大。钙化往往为OBC的X线惟一表现,但钙化灶不是乳腺癌特有的征象。OBC的其他X线征象包括单侧血管影增加、导管隆突增加或走向异常、皮肤增厚及连续检查局灶性基质密度增加等。一般认为X线钼靶片可以发现直径几毫米的肿瘤,钼靶片OBC的检出率各家报道在5%~72.5%,但多数报道在50%左右。

①T-原发肿瘤:

2.CT检查 对乳腺癌有较高的检出率,在一组78例病理证实为乳腺癌中,CT检查出73例,钼靶片检查比例为77%。尽管CT不能取代常规的X线钼靶片检查,但可以克服普通X检查的局限性,尤其是在肥大的乳房,CT更具有优越性。当肿瘤最大径小于1.5mm时,CT不易检出。对于早期乳腺癌和OBC,两者联合应用则可以提高其检出率。

TX :原发瘤无法确定。

3.ER测定 腋淋巴结转移癌ER测定50%为阳性,有助于OBC的诊断及指导治疗。ER阳性提示乳腺癌腋淋巴结转移,但其阴性也不能排除乳腺癌。

T0:原发瘤未查出。

4.超声断层扫描及乳腺热图像等。

Tis :原位癌(导管内癌、小叶原位癌、无肿块的乳头Paget病),伴有肿块的乳头。

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Paget病按肿块大小分类:

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T1:原发灶最大径<2cm。

T1mic :微小浸润性癌,最大径≤0.1cm。

T1a :肿瘤最大径>0.1cm,≤0.5cm。

T1b:肿瘤最大径>0.5cm,≤1.0cm。

T1c:肿瘤最大径>1.0cm,≤2.0cm。

T2 :肿瘤最大径>2.0cm,≤5.0cm。

T3:肿瘤最大径>5.0cm。

T4:无论肿瘤大小,直接侵犯胸壁或皮肤(胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯肌,但不包括胸肌)。

T4a :肿瘤侵犯胸壁。

T4b:患侧乳房皮肤水肿、溃破或卫星状结节。

T4c:T4a和T4b并存。

T4d :炎性乳腺癌。

②N-区域淋巴结:

Nx:区域淋巴结无法分析。

N0:区域淋巴结无转移。

N1:同侧腋淋巴结转移,可活动。

N2:同侧转移性腋淋巴结相互融合或与其他组织固定。

N3:同侧内乳区淋巴结转移。

③M-远处转移:

MX:不能肯定有无远处转移。

M0:无远处转移。

ML:有远处转移(包括锁骨上淋巴结转移)。

病理学分期见表1:

①PT-原发肿瘤:与T分类一致,要求标本周围切缘应无肉眼可见肿瘤,镜下才能发现的癌灶不影响分类。

②PN-区域淋巴结:要求手术切除的标本最少需包括腋下低位组淋巴结,并且一般需包括6个或更多数目淋巴结。

PNx:区域淋巴结无法分析(手术未包括该部位或过去已切除)。

PN0:无区域淋巴结转移。

PN1:同侧腋淋巴结转移,可活动。

PN1a:只有微小转移灶≤0.2cm。

PNlb:淋巴结转移灶>0.2cm。

PNlbI:转移淋巴结1~3个,转移灶>0.2cm,<2.0cm。

PNlbⅡ:转移淋巴结≥4个,转移灶>0.2cm,<2.0cm。

PNlbⅢ:淋巴结转移灶侵出包膜,<2.0cm。

PNlbⅣ:转移淋巴结>2.0cm。

PN2:同侧腋窝多个转移淋巴结相互融合或与其他组织固定。

PN3:同侧内乳区淋巴结转移。

③PM-远处转移:与临床TNM分期的M相同。

组织病理学分级:

Gx:不能判断分化程度。

G1:高分化。

G2:中度分化。

G3:低分化。

手术治疗后有无残存瘤情况分类:

Rx:无法肯定有无残存瘤。

R0:无残存瘤。

R1:镜下可见残存瘤。

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