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子宫颈癌beat365亚洲官方网站

2019-11-19 22:19

发病原因

子宫颈癌在世界各地都有发生,是人体最常见的癌瘤之一,不但在女性生殖器官癌瘤中占首位,而且是女性各种恶性肿瘤中最多见的癌瘤,但其发病率有明显的地区差异。我国宫颈癌的发生,在地理分布上的特点是高发区常连接成片。各省宫颈癌相对高发区的市、县也常有互相连接现象。总的趋势是农村高于城市、山区高于平原。根据29个省、市、自治区回顾调查我国宫颈癌死亡率占总癌症死亡率的第四位,占女性癌的第二位。宫颈癌患者的平均发病年龄,各国、各地报道也有差异,我国发病年龄以40~50岁为最多,60~70岁又有一高峰出现,20岁以前少见。

青少年及小儿子宫颈癌由加特纳管(Gartner duct)或副中肾管而来。其病因迄今还在探讨中,归纳为青少年发生子宫颈癌的可能因素如下:

根据病史和临床表现,尤其有接触性出血者,首先应想到有宫颈癌的可能,应做详细的全身检查及妇科检查,并采用以下辅助检查:

1.雌激素作用 在胚胎时期若母亲服用或注射过雌激素,其后代的宫颈腺病发生率增高。如受某种促癌因子激惹,鳞状上皮细胞结构异常,0%~5%可转变成原位癌。

子宫颈刮片细胞学检查是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。但注意取材部位正确及镜检仔细,可有5%~l0%的假阴性率,因此,均应结合临床情况,并定期检查,以此方法作筛选。

2.宫颈外翻 正常子宫颈在解剖学上分为阴道部及宫颈管两部分。阴道部位其特征鳞状上皮覆盖,无腺体;宫颈管为柱状上皮覆盖,有腺体。组织学上分为阴道部、移行带及宫颈管三部分。移行带介于阴道部与宫颈管之间,由宫颈内膜间质及腺体组成,上覆鳞状上皮细胞。新生儿在体内受母体雌激素的影响,颈管柱状上皮过度增生,并向宫颈外口生长。出生后母体激素影响消失,阴道酸度改变,阴道部鳞状上皮沿柱状上皮伸展覆盖,称鳞状上皮化生。这种生理性移行带如受致癌因子激化,最后可导致癌变。

碘试验正常宫颈或阴道鳞状上皮含有丰富的糖原,可被碘液染为棕色,而宫颈管柱状上皮,宫颈糜烂及异常鳞状上皮区(包括鳞状上皮化生,不典型增生,原位癌及浸润癌区)均无糖原存在,故不着色。临床上用阴道窥器暴露宫颈后,擦去表面粘液,以碘液涂抹宫颈及穹窿,如发现不正常碘阴性区即可在此区处取活检送病理检查。

3.性行为 宫颈癌的发生与初次性交过早、早婚早育、不洁性行为有密切相关。有病学研究表明:初次性交年龄在18岁以前,其宫颈癌的患病率比20岁以后者高13.3~25倍。因为青春期宫颈上皮发育尚未成熟,抵抗疾病的能力差,且青春期少女的免疫系统相对未经致敏,易受致癌因素的刺激而致病。早婚、婚前性行为、性生活频繁,助长了包皮垢的致癌作用。过早分娩使宫颈裂伤、外翻及糜烂的机会增多,因而癌的发病率增高。此外,宫颈癌患病的危险性直接与性伴侣数成正比。>10个性伴侣者较≤1个性伴侣者的相对危险性高3倍以上。性伴侣者>6个且初次性交在15岁以前者,患宫颈癌的危险性上升10倍以上。

宫颈和宫颈管活体组织检查在宫颈刮片细胞学检查为Ⅲ~Ⅳ级以上涂片,但宫颈活检为阴性时,应在宫颈鳞一柱交界部的6、9、12和3点处取四点活检,或在碘试验不着色区及可疑癌变部位,取多处组织,并进行切片检查,或应用小刮匙搔刮宫颈管,将刮出物送病理检查。

4.受母亲因素的影响 生育年龄的妇女,在怀孕期间服用避孕药或使用雌激素,其所生的女孩日后发生宫颈腺癌的可能性很大。此外,还同母亲的年龄、产次、多胎妊娠、先兆子痫的发生有有关。

阴道镜检查阴道镜不能直接诊断癌瘤,但可协助选择活检的部位进行宫颈活检。据统计,如能在阴道镜检查的协助下取活检,早期宫颈癌的诊断准确率可达到98%左右。但阴道镜检查不能代替刮片细胞学检查及活体组织检查,也不能发现宫颈管内病变。

5.病毒及其他病原体感染 人类乳头瘤病毒、疱疹病毒Ⅱ型、人类巨细胞病毒以及STD感染等,均可导致宫颈癌的发病率升高。曾经感染过衣原体的妇女容易患子宫颈癌。病毒感染为性传播疾病,如果夫妻双方或一方性生活不洁或性伙伴太多,就有可能使女方感染这些病毒或病原体,母亲存在上述感染因素又不注意女儿的性卫生,也可以造成母女之间的交叉感染,日后就可能发生宫颈癌。以上病原体感染可以降低性器官的免疫功能,从而使子宫颈细胞无法抵抗外来不良因素的侵袭,而易患癌症。

宫颈锥形切除术在活体组织检查不能肯定有无浸润癌时,可进行宫颈锥形切除术。但目前诊断性宫颈锥形切除术已很少采用。当宫颈癌确立后,根据具体情况,可进行肺摄片,淋巴造影,膀胱镜,直肠镜检查等,以确定宫颈癌临床分期。

6.其他 青少年女性免疫功能低下、吸烟以及配偶性行为和其他行为方面的特点(配偶性伴侣数、患有HPV感染、生殖器尖锐湿疣及丘疹、阴茎癌、前列腺癌或其以前的配偶曾患宫颈癌者),都可能与宫颈癌的发生有关,吸烟者比不吸烟者患宫颈癌的机会高2倍。

子宫颈癌的处理分非典型增生,原位癌、镜下早期浸润癌,浸润癌的处理方法

发病机制

治疗原则

绝大多数宫颈癌的发生和发展是一个缓慢的过程:正常上皮→单纯性增生→不典型增生→原位癌→浸润癌。少数不经过原位癌阶段而直接发生浸润癌。大体标本和镜下结构与成人类似。

1.不典型增生:活检如为轻度非典型增生者,暂按炎症处理,半年随访刮片和必要时再作活检。病变持续不变者可继续观察。诊断为中度不典型增生者,应适用激光、冷冻、电熨。对重度不典型增生,一般多主张行全子宫切除术。如迫切要求生育,也可在锥形切除后定期密切随访。

1.局部大体观 早期常呈糜烂状或颗粒状突起,可见表浅溃疡,质较硬,触之易出血。肿瘤进一步发展,按其生长的方向和外形可分为4型:

2.原位癌:一般多主张行全子宫切除术,保留双侧卵巢;也有主张同时切除阴道1~2cm者。近年来国内外有用激光治疗,但治疗后必须密切随访。

糜烂型:大体呈糜烂状或浅溃疡状,肉眼可能看不到肿瘤需在显微镜方能看见,常易被误诊为宫颈糜烂。也可呈颗粒样粗糙不平,质地较硬,触之易出血,多见于早期浸润癌。

3.镜下早期浸润癌:一般多主张作扩大全子宫切除术,及l~2cm的阴道组织。因镜下早期浸润癌淋巴转移的可能性极小,不需消除盆腔淋巴组织。

结节型:肿瘤向表面生长,呈明显突起,高低不平,质脆易出血。可以向宫颈表面形成团块状结节。常常伴有深浅不等的溃疡形成,质地较硬或坚硬,触诊时出血明显。

4.浸润癌:治疗方法应根据临床期别,年龄和全身情况,以及设备条件。常用的治疗方法有放射、手术及化学药物治疗。一般而言,放疗可适用于各期患者;Ⅰb至Ⅱa期的手术疗效与放疗相近;宫颈腺癌对放疗敏感度稍差,应采取手术切除加放疗综合治疗。

菜花型:呈菜花状、蕈状或乳头状增生,一般分类中称为外生型。瘤体较大,血管丰富,质地较脆,触血明显,常伴有感染和存在坏死灶。

手术治疗采用广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结消除。切除范围包括全子宫、双侧附件、阴道上段和阴道旁组织以及盆腔内备组淋巴结(子宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总下段淋巴结)。手术要求彻底、安全、严格掌握适应征、防止并发症。

溃疡型:属内生型肿瘤。病变侵入宫颈管内呈侵蚀性生长,形成溃疡甚至 空洞,如火山喷口状,容易发生继发感染和大量出血。有时整个宫颈及阴道穹隆部组织溃烂而完全消失,边缘不规则,组织坏死,质地变硬,分泌物恶臭。上述4种分类与预后有关。

手术并发症及处理

2.青少年子宫颈癌以宫颈腺癌多见 腺癌的表现为预后差,淋巴转移率高,对放射治疗不甚敏感。有高、中、低3级之分。子宫颈腺癌中以子宫颈管内膜腺癌最为常见。病变开始发生在子宫颈管内,来自宫颈管腺上皮,组织形态多种多样,有腺型和黏液型。镜下多数可见到腺体结构。高度分化的腺癌有时与腺瘤样增生很难区别,易被漏诊;而分化不良的腺癌有时极似分化很差的鳞状上皮癌,也很容易被误诊。

1.手术并发症有术中出血、术后盆腔感染、淋巴囊肿、潴潞留、泌尿系统感染及输尿管阴道瘘等。

此外,还可见腺棘皮癌,其特征为部分腺体或腺上皮呈鳞状化生,腺癌中含有鳞状上皮化生而无间变。如鳞状上皮有重度间变,则称为腺鳞癌或混合癌。有人根据腺癌的组织发生和预后分为5型:分化型、未分化型、腺鳞癌、腺棘皮癌及恶性腺瘤。

2.手术并发症的处理,近年来,由于手术方法和麻醉技术的改进,预防性抗生素的应用,以及术后采用腹膜外负压引流等措施,上述并发症的发生率已显著减少。

子宫颈原位腺癌很少见,可单独存在,亦可与浸润性腺癌或鳞癌并存。病变的组织学特点是子宫颈管黏膜及腺体的腺上皮被具有恶性形态的腺上皮细胞所取代,但病变仍局限于上皮层内,未穿透基底膜,但胞核间变明显,极性消失,具有恶性特征。

放射治疗为宫颈癌的首选疗法,可应用于各期宫颈癌,放射范围包括子宫颈及受累的阴道、子宫体、宫旁组织及盆腔淋巴结。照射方法一般都采取用内外照射结合,内照射主要针对宫颈原发灶及其邻近部位,包括子宫体、阴道上部及其邻近的宫旁组织点。外照射则主要针对盆腔淋巴结分布的区域点。内放射源采用腔内镭或137铯,主要针对宫颈原发病灶。外放射源采用60钻,主要针对原发病灶以外的转移灶,包括盆腔淋巴结引流区。剂量一般为60Gy。目前对早期宫颈癌多主张先行内照射。而对晚期癌,特别是局部瘤体巨大,出血活跃,或伴感染者则以先行外照射为宜。

另外,在进行病理组织检查时,有时还可见到少数特殊组织起源的、基本上呈腺癌样结构的透明细胞癌、中肾癌及恶性卵黄囊瘤三种特殊组织类型的癌。它们起源于完全不同的组织成分,但在组织形态上有时却十分相似而难以区别,在诊断上有时互相混淆。

化学治疗到目前为止子宫颈癌对大多数抗癌药物不敏感,化疗的有效率不超过15%,晚期患者可采用化疗、放疗等综合治疗。化疗药物可采用5-氟脲嘧啶,阿霉素等进行静脉或局部注射。

1.青春期或青春期前出现不规则阴道,白带呈洗肉水样,常被误认为月经失调。对未婚少女常缺乏警惕性,一般不习惯做阴道检查而易漏诊。

关于子宫颈癌的发病原因尚不清楚,国内外大量资料证实,早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。目前也有认为包皮垢中的胆固醇经细菌作用后可转变为致癌物质。也是导致宫颈癌的重要诱因。

2.压迫症状 癌细胞侵犯不同部分的组织器官会发生不同部分的疼痛,如侵犯宫旁组织时开始仅有胀感,以后钝痛并累及腹膜则剧痛,波及盆腔组织可压迫或侵犯神经干,由间断性腰痛发展为持续性疼痛,并向下肢放射。如压迫或侵犯输尿管引起肾盂积水时,则出现腰部钝痛,压迫或侵犯膀胱时,则会有尿频、血尿及尿痛,严重者出现尿闭或尿瘘,甚至引起尿毒症。子宫颈癌的晚期常表现疼痛。

近年来还发现子宫颈癌与性交而传染的某些病毒有一定关系,如:①人类疤疹病毒Ⅱ型,因HSV—2抗体检查在浸润性宫颈癌的病人中80%~100%阳性;②人类乳头瘤病毒,对各类宫颈癌组织进行HPV特异性抗原的检测,均提示子宫颈癌的发病与HPV感染有关;③人类巨细胞病毒。国内外均有报道,子宫颈癌前病变不典型增生患者血清CMV抗体滴度均高;动物实验证明CMV-DNA具有恶性转化能力。因此,病毒感染成为近年来研究宫颈癌发病原因的重要课题之一。

3.转移症状 不同转移的部位,会出现不同的症状。一般多发于肺转移,表现为胸痛、咳嗽、咯血等。通过胸部X线检查可见转移癌阴影。骨转移者可出现相应部位的持续性疼痛,X线摄片可见骨质破坏。

鳞状细胞癌 子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主,约占90%~95%,腺癌仅占5%~10%。但两者癌在外观上并无特殊差别,且均发生在宫颈阴道部或颈管内。

4.了解和熟悉青少年与小儿子宫颈癌的临床分期,对于治疗及预后有着十分重要的意义。

目观在发展为浸润癌前,肉眼观察无特殊异常,或类似一般宫颈糜烂。随着浸润癌的出现,宫颈可表现以下四种类型:

2003年在圣地亚哥召开的FIGO会议上,修订后的宫颈癌临床分期标准即为目前国际统一使用的分期标准:

1.糜烂型:环绕宫颈外口表面有粗糙的颗粒状糜烂区,或有不规则的溃破面、触及易出血。

0期:原位癌、上皮内癌(此期病例不列入任何治疗统计中)。

2.外生型:又称增生型或菜花型。由息肉样或乳头状隆起,继而发展向阴道内突出的大小不等的菜花状赘生物,质脆易出血。

Ⅰ期:病变局限于宫颈(宫体是否受累不予考虑)。

3.内生型:又称浸润型。癌组织宫颈深部组织浸润、宫颈肥大而硬,但表面仍光滑或仅有浅表溃疡。

Ⅰa期:仅在显微镜下鉴别的浸润癌。肉眼所能见到的病变,即使浅表浸润,也属Ⅰb期;间质浸润的深度<5mm,宽度<7mm(浸润深度从肿瘤部位上皮或腺体基底膜向下<5mm),静脉或淋巴管区的浸润不改变分期。

4.溃疡型:不论外生型或内生型进一步发展后,癌组织坏死脱落,形成溃疡,甚至整个子宫颈为一大空洞所替代,因常有继发性感染,故有恶臭的分泌物排出。子宫颈癌尤其是腺癌也可向颈管内生长,使子宫颈成桶状增大,这也是内生型的一种。

Ⅰa1期:间质浸润深度<3mm,宽度<7mm。

镜查

Ⅰa2期:间质浸润深度为3~5mm,宽度<7mm。

1.不典型增生:不典型增生表现为底层细胞增生,底层细胞不但增生,而且有细胞排列紊乱及细胞核增大、浓染、染色质分布不均等核异质改变。

Ⅰb期:临床检查病变局限于宫颈或临床前病变大于Ⅰa期。

不典型增生可分为轻、中及重度。①轻度不典型增生:上皮细胞排列稍紊乱,细胞轻度异型性,异型上皮占据上皮层的下三分之一。②中度不典型增生:上皮细胞排列紊乱,异型性明显,异型上皮占据上皮层的下三分之二。③重度非典型增生:几乎全部上皮极性紊乱或极性消失,细胞显著异型性和原位癌已不易区别。

Ⅰb1期:临床可见病变直径<4cm。

2.原位癌:原位癌又称上皮内癌。上皮全层极性消失,细胞显著异型,核大,深染,染色质分布不均,有核分裂相。但病变仍限于上皮层内,未穿透基底膜,无间质浸润。异型细胞还可沿着宫颈腺腔开口进入移行带区的宫颈腺体,致使腺体原有的柱状细胞为多层异型鳞状细胞所替代,但腺体基底膜仍保持完整,这种情况称为宫颈原位癌累及腺体。

Ⅰb2期:临床可见病变直径>4cm。

3.镜下早期浸润癌:镜下早期浸润癌在原位癌基础上,偶然可发现有癌细胞小团已穿破基底膜,似泪滴状侵入基底膜附近的间质中,浸润的深度不超过5mm,宽不超过7mm,也无癌灶互相融合现象,也无侵犯间质内脉管迹象时,临床上无特征。

Ⅱ期:病变超出宫颈,但未至盆壁,阴道浸润未到阴道下1/3。

4.鳞状上皮浸润癌:当癌细胞穿透上皮基底膜,侵犯间质深度超过5mm,称为鳞状上皮浸润癌。在间质内可出现树枝状、条索状,弥漫状或团块状癌巢。

Ⅱa期:无明显宫旁浸润。

根据病理切片,癌细胞分化程度可以分为三级:①I级:分化好。癌巢中有相当数量的角化现象,可见明显的癌珠。②Ⅱ级:中等分化(达宫颈中层细胞的分化程度),癌巢中无明显角化现象。③Ⅲ级:未分化的小细胞(相当于宫颈底层的未分化细胞)。

Ⅱb期:有明显宫旁浸润。

5.腺癌:腺癌来源于被覆宫颈管表面和颈管内腺体的柱状上皮。镜检时,可见到腺体结构,甚至腺腔内有乳头状突起。腺上皮增生为多层,细胞低矮,异型性明显,可见核分裂相。如癌细胞充满腺腔,以致找不到原有腺体结构时,往往很难将腺癌与分化不良的鳞癌区别。如腺癌与鳞癌并存时称为宫颈腺、鳞癌。腺、鳞癌恶性程度高,转移早、预后差。

Ⅲ期:病变浸润达盆壁,直肠检查时肿瘤与盆壁间无间隙;癌累及阴道下1/3;无其他原因的肾盂积水或肾无功能。

阴道出血当癌肿侵及间质内血管时开始出现流血。最早表现为任何年龄的妇女,性交后或双合诊后有少量出血或阴道排液增多者。尤其在绝经前后少量断续不规则,晚期流血增多,甚至因较大血管被侵蚀而引起致命的大出血。一般外生型癌出血较早,血量也多;内生型癌出血较晚。

Ⅲa期:病变未达盆壁,但累及阴道下1/3。

阴道排液一般多发生在阴道出血之后,最初量不多,无臭。随着癌组织溃破,可流浆液性分泌物;晚期癌组织坏死,感染则出现大量脓性或米汤样恶臭白带。

Ⅲb期:病变已达盆壁或有肾盂积水或肾无功能。

疼痛为晚期癌症状。当宫颈旁组织明显浸润,并已累及盆壁,闭孔神经,腰能神经等,可出现严重持续的腰骶部或坐骨神经疼痛。盆腔病变广泛时,可因静脉和淋巴回流受阻,而导致患侧下肢肿胀和疼痛。

Ⅳ期:病变已超出真骨盆或临床已浸润膀胱或直肠黏膜。

子宫癌合并妊娠较为少见,国内报导占宫颈癌总数0.92%~7.05%,国外文献报道占1.01%。病人可因先兆流产或产前出血而就诊,阴道涂片及活体组织检查可确定诊断,早孕妇女如有阴道流血应常规窥器检查宫颈,以及作宫颈刮片细胞学检查。

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