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老年人大肠肿瘤(老年大肠肿瘤)

2019-11-19 22:19

在一项随机对照研究中,864名有大肠腺瘤史患者分别予以安慰剂,β胡萝卜素,维生素C和维生素E以及β胡萝卜素和维生素C、E合用。1年及4年后做结肠镜检查,未发现4组对象在腺瘤发生方面有差异。

遗传因素:大肠癌患者的子女患大肠癌的危险性比一般人群高2~4倍,约10%~15%的大肠癌发生在一级亲属(父母、兄弟、姐妹、子女)中有患大肠癌的人群中。目前已有两种遗传性易患大肠癌的综合征被确定:一为家族性大肠腺瘤病,子女中发病率约50%,患者5~10岁时大肠开始出现腺瘤,如不治疗,癌变率高(20岁时约50%,45岁时约90%)。第二为遗传性非息肉性大肠癌,一级亲属中发病率可高达80%,占全部大肠病人的5%~6%。近年来分子水平的研究也证实大肠癌的发生与基因变化的累积有关。最常见的有:K-ras基因点突变,染色体17P上的生长抑制基因P53突变,染色体5上的等位基因丢失以及染色体18q上的生长抑制基因DCC突变。这些基因的突变在散发性的大肠癌中常见。

5.基因特征:一些家族性肿瘤综合症,如遗传性非息肉病结肠癌,可明显增加结直肠癌的发病机会。而且发病时间更为年轻。

3.结肠结核、痢疾 左半结肠或直肠癌常有黏液血便或脓血便,大便频或腹泻,常误诊为结肠炎,通过乙状结肠镜检查和细致的体检鉴别诊断并不难。

结肠癌治疗的基本前提就是有一个全面的、正确的肿瘤诊断。肿瘤的诊断是在综合病史、体检、相关器械检查基础上得出的结论,一般术前诊断主要包括肿瘤情况和全身其他情况。

一级预防:在肿瘤发生之前,消除或减少大肠黏膜对致癌剂的暴露,抑制或阻断上皮细胞的癌变过程,从而防止肿瘤的发生。

通过全人群的病例对照谱系调查(1328例结肠癌先证者家系和1451例人群对照家系),结果表明:各不同先证者组别一级亲属结肠癌曾患率显著高于二级亲属。结肠癌先证者诊断时年龄与其一级亲属结肠癌发病风险有关,先证者年龄越轻,家族一级亲属发生结肠癌的相对危险度越大,≤40岁结肠癌先证者一级亲属的相对危险度是>55岁组的6倍。对于有结肠癌家族史的家族成员,尤其是对结肠癌发病年龄在40岁以下者的家族成员,应给予高度重视。

②管状腺癌:是大肠癌中最常见的组织学类型,占全部大肠癌的66.9%~82.1%。管状腺癌以癌组织形成腺管状结构为主要特征。根据癌细胞及腺管结构的分化和异形程度,又可分为3级:

结肠癌变过程涉及多基因突变,肿瘤细胞及其前体细胞中突变的DNA脱落排出,用PCR技术扩增便可从粪便中检出。用粪便中突变DNA作为分子标记检测结肠癌是近年来发展的新技术。EXACT公司研发的突变DNA检测试剂盒,检测包括K-ras,APC,p53基因上结肠癌常见的15个突变位点及在微卫星不稳定标记bat-26上的突变点。在1项小样本的双盲试验中61例对象包括22例结肠癌,11例大腺瘤和128名正常人。粪便突变DNA对结肠癌的敏感性为91%,腺瘤的敏感性为82%,特异性为93%,如不包括K-ras突变,则肠癌的敏感性不变,腺瘤下降为73%,而特异性则上升为100%。

大肠腺瘤:大肠腺瘤与大肠癌关系密切,一般认为大部分大肠癌患者是经过腺瘤阶段演变而来,不可否认也有部分患者不经过腺瘤阶段而直接发生癌变。临床上对发现的腺瘤及时切除,大肠癌的发生率则有所下降。多发性家族息肉病是一种常染色体显性遗传疾病,其子女50%左右发病,发病患者如不及时合理的治疗,将100%发生癌变。Gardner综合征及Turcot综合征也是遗传性疾病,比家族性息肉少见,其大肠内腺瘤易发生癌变。

2.全身非肿瘤疾病的诊断和处理 在处理肿瘤疾病时,对全身其他组织和器官的健康状况的了解和处理亦是制定治疗方案的重要依据。

①隆起型:凡肿瘤的主体向肠腔内突出者,均属本型。肿瘤可呈结节状、息肉状或菜花状隆起,境界清楚,有蒂或广基。切面肿瘤与周围组织分界常较清楚,浸润较为浅表、局限。若肿瘤表面坏死、脱落,可形成溃疡。

肉桂芝麻煲猪大肠:肉桂50克,黑芝麻60克,猪大肠约30厘米。猪大肠洗净后将肉桂和芝麻装入大肠内,两头扎紧,加清水适量煮熟,去肉桂和黑芝麻,调味后即成。饮汤吃肠,此膳外提中气,下腹坠胀,大便频者可选用。

环境因素:流行病学研究表明,大约有70%~90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关,而其中40%~60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养相关联。根据调查发现高发率国家的饮食具有高脂肪、高动物蛋白,尤其是牛肉,少纤维及精制碳水化合物,即所谓“西方化饮食”的特点,其中高脂肪饮食的影响最为明显,特别是左半结肠癌的发病关系密切。人群调查资料显示:蔬菜能明显降低大肠癌发病率的危险性。水果、维生素E及某些矿物质对降低大肠癌发生率也有一定作用。

化学预防(chemoprevention):化学预防是近些年提出的肿瘤控制的新概念,是指用1种或多种天然或合成的化学制剂即化学预防剂(chemopreventive agent,CPA)防止肿瘤的发生。从广义上说饮食干预也是一种化学预防,因其通过改变饮食习惯实现,故也可看作是一种行为学的干预。化学预防剂可通过抑制和阻断致癌剂的形成、吸收和作用来预防肿瘤的发生及阻抑其发展。

中晚期大肠癌:长期以来,有关大肠癌的大体分型比较混乱。1982年,我国大肠癌病理研究协作组对手术切除的大肠癌手术标本做了系统而详细的观察,提出将大肠癌分为4种类型。1991年被全国抗癌协会采纳。

结肠癌的自然史较长,从癌前病变发展到浸润性肿瘤要经过多次基因的缺失、突变等分子生物学事件,据估计需10~15年,这就对筛检发现早期病变提供了机会。早期结肠癌预后良好,据美国NCI疾病监测资料显示1978~1983年的59537例结肠癌中,原位癌的5年生存率为94.1%,局部病变为84.6%,而有远处转移时则下降到5.7%。

测定大肠癌及癌旁组织ki-Ras基因的突变率有助于了解肿瘤恶性程度,为预测其预后提供参考。Ras基因存在不少人类肿瘤,为一潜在的肿瘤标志。单个点突变可使Ras基因变成癌基因。干月波等在我国35例大肠癌中检得第12位密码子突变者11例,61位突变者1例,1例仅癌旁组织12位密码子突变,而未发现西方结直肠癌中较为常见的第13位密码子Gly→Asp突变。

食盐和腌制食品:食盐量与胃癌、结肠癌、直肠癌之间的关系,研究高盐摄入量组,3种癌症的相对危险度均增高,病例对照研究结果提示每周摄取3次以上腌制食品发生结肠癌的超额危险度是不足1次者的2.2倍(P<0.01),左半结肠癌为2.1倍,右半结肠癌为1.8倍。该危险因素的解释可能与食品腌制过程所产生的致癌物有关,而高盐摄入可能是一种伴随状态。

上述组织学分型并无重要的临床意义,类癌的生物学行为主要取决于肿瘤的大小及浸润深度。通常将直径大于2cm或浸润至肌层的类癌视为恶性。

部分结肠癌源于腺瘤,腺瘤从发生到形成且伴有非典型增生可能经历较长的时期,有利于观察及研究,因此参与分子事件的癌基因和抑癌基因被发现的亦较多。APC基因(adenomatous polyposis coli)及c-myc基因是腺瘤阶段最早涉及的初级遗传事件。

④胶样型:当肿瘤组织中形成大量黏液时,肿瘤剖面可呈半透明之胶状,称胶样型,此类型见于黏液腺癌。胶样型的外形不一,可呈现隆起巨块状,也可形成溃疡或以浸润为主。

据我国3147例结肠癌统计,82%发生在脾曲以下,即60cm肠镜检可达之处,因此,其应用价值似比西方国家大。浙江医科大学肿瘤研究所将60cm纤维肠镜作为结肠癌序贯筛检的复筛手段,对初筛出的3162例高危人群做了60cm肠镜检查,发现结肠癌21例,息肉331例;在对另1组3034例高危对象中用60cm肠镜检出大肠恶性肿瘤11例,息肉563例。60cm肠镜检查前用甘露醇粉加大量饮水做肠道准备,肠道清洁度满意或基本满意者在95%左右,全部6000多例肠镜检查无一穿孔。根据我国的国情,60cm纤维肠镜还无法用作初筛手段,但是作为1个简便可行、相对可靠的复筛或诊断措施还是值得大力推广的。

X线检查:X线检查是诊断大肠癌最常用而有效的方法。目前结肠双重对比造影是诊断大肠癌的首选方法,它能够提供大肠癌病变部位、大小、形态及类型。大肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关,主要表现为病变区结肠袋消失、充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜紊乱及破坏、溃疡形成、肠壁僵硬、病变多局限,与正常部分分界清楚。隆起型多见于盲肠,主要表现为充盈缺损及软组织肿块,呈分叶状或菜花状表面不规则。溃疡型表现为不规则充盈缺损及腔内龛影,周围黏膜皱襞紊乱,不规则破坏。浸润型癌最多见于左侧结肠,肠管呈向心性或偏心性狭窄,肠壁增厚。由于肿瘤生长不平衡,狭窄而高低不平。病变与肠管分界清楚。

②隐性作用的抑癌基因:为负调节因子,单个等位基因缺失或突变时,另一染色体上的相应基因仍能维持其原有功能的正常表型,只有在2个等位基因均缺失或突变时,才导致该基因的功能紊乱、表型改变以致细胞增生失控进而癌变。

其他:血吸虫病流行区也为大肠癌高发区。血吸虫病诱发的大肠癌多发于直乙状结肠。发病年龄较早;放射线损害、输尿管乙状结肠吻合术后病人及胆囊切除后病人,大肠癌发病率均较高。

临床表现

⑥小细胞癌:约占0.5%。癌细胞体积小,稍大于淋巴细胞。癌细胞常呈紧密镶嵌状排列,胞质少,核呈圆形、卵圆形、瓜子形或不规则形,核深染,核仁不清,恶性程度较高。

1、木耳金针乌鸡饮:木耳15克,金针菜30克,乌鸡1只去毛及内脏。先将乌鸡炖1小时,再放入木耳,金针草炖至各物熟烂,和盐调味食用佐膳。

大肠癌生长相对缓慢,早期无明显症状,有时可多年无症状,临床表明与肿瘤的部位、大小以及肿瘤继发变化有关。

如Alberts等对1组17名结肠癌手术后无瘤患者在饮食中添加13.5g/d麦麸纤维,以直肠隐窝LI为指标,观察到LI高的8例中有6例LI明显下降,全组总下降率为22%(P<0.001);Reddy等发现添加10g/d麦麸或纤维素可有效降低粪便的致突变活性和次级胆酸浓度,而燕麦麦麸则无此作用。Decosse等在对58例FAP患者做的1项为期4年的随机对照饮食干预试验中,发现高纤维(>11g/d麦麸)可减少腺瘤的复发,而维生素C和维生素E则无此作用。

1.大体类型

午餐:包子(鸡蛋50克,白菜100克,芹菜100克,面粉100克),汤(西红柿50克,黄瓜50克,淀粉10克)。

④扁平隆起溃疡型大体如小盘状,边缘隆起,中心凹陷。此型累及黏膜下层。

中医辨证治疗

4.腹部肿块 有部分结肠癌病人诊断确立时,已触及腹部肿块,结肠癌恶性程度相对其他消化道肿瘤低,局部生长到相当体积时可无扩散。仔细询问病史可发现病人以前已有大便习惯改变及腹痛等症状,肿瘤穿透全层致肠周继发感染或肿瘤穿孔引起局限脓肿,如位于盲肠及升结肠近侧,可被误诊为阑尾脓肿,应当注意。

近年报道的免疫斑点法(dot-ELISA)为未来发展的一种免疫新技术,相对操作较简便,敏感性高,重复性较好,确具临床应用的前景。

2.消化道溃疡、胆囊炎 右半结肠癌特别是肝曲结肠、横结肠癌引起上腹不适或疼痛、发热、粪隐血试验阳性、右上腹包块等,有时误诊为溃疡病、胆囊炎,但结合病史以及X线检查,诊断不难。

A.筛检对象≥40岁。

3.核素检查 核素用于大肠癌的诊断包括:

2.职业因素与体力活动 结肠癌患者中绝缘石棉生产工人较常见,并且动物实验已证实吞食石棉纤维能够穿透肠黏膜。此外,金属工业、棉纱或纺织工业和皮革制造业等。已经证实,在塑料、合成纤维和橡胶的生产过程,经常应用的一种化合物质——丙烯腈有诱发胃、中枢神经系统和乳房肿瘤的作用,且接触该物质的纺织工人,其肺癌和结肠癌的发病率较高。尽管如此,一般并不认为结肠癌是一种职业病。

大肠癌的临床症状由于左右两侧结肠以及直肠在解剖及生理功能上有所不同,因此发生肿瘤后症状不相同。左侧大肠的管腔不如右侧宽大,肠腔内容物为固定状态的粪便,癌瘤的病理类型以浸润型多见,因此梗阻症状比右侧大肠癌多见。右侧大肠相对宽大,肠腔内容物为流体状态,而且吸收功能较强,临床症状以中毒症状、贫血、腹部包块为主。临床表现出现的频度,右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见,直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。

发病部位:结肠癌的发病部位也影响预后,一般认为距肛门愈远,预后愈好。结、直肠癌的中位生存时间分别为80.19±1.87个月和72±6.48个月,前者的5年和10年生存率均高于后者15个百分点。在有淋巴结转移的Dukes C期病人中结肠癌预后明显优于直肠癌。

①乳头状腺癌:肿瘤组织全部或大部分呈乳头状结构。乳头可细长或较粗短,其向肠壁浸润的部分,常可见乳头突出于大小不等的囊状腺腔中。通常乳头的间质较少。乳头表面被覆的上皮多为单层,也可复层,癌细胞的分化程度不一。

加餐:冲藕粉1小碗(藕粉30克,白糖10克),蔬菜饼干2片。

本病应注意与下列疾病鉴别:

Thiis-Evensen等报道,1983年从挪威一般人群中抽取799名对象,随机分成乙结肠镜筛检组和对照组,筛检组中81%接受了乙结肠镜检,如发现息肉再做全结肠镜。13年后,2组中有451人接受全结肠镜检查,发现筛检组和对照组间息肉发生率无差异,但筛检组高危息肉(≥1cm,有非典型增生者)发生率似低于对照组(RR=0.6,95%CI:0.3~1.0,P=0.07),另据登记筛检组发生2例结肠癌而对照组为10例(RR=0.2,95%CI:0.03~0.95)。但由于筛检组总体死亡率大于对照组(主要由于心血管疾病死亡),难以得出乙结肠镜筛检有利于降低结肠癌病死率的结论。目前,在英国和美国有2项乙状结肠镜筛检结肠癌的随机对照人群试验正在进行之中。尽管乙状结肠镜筛检结肠癌的效果尚缺乏可靠的证据,但ACS和USPSTF仍将60cm纤维肠镜检查推荐为结肠癌筛检的主要手段之一。

70年代中期以后纤维乙状结肠镜逐渐替代了硬镜,到1992年在美国有80%的家庭医师已装备并使用60cm纤维SIG。据估计35cm纤维镜可查达40%的大肠病变,60cm可发现55%的病变。

肿瘤的术前分期:结肠癌的术前分期和其他肿瘤一样,存在着分期的准确性问题。一般根据以上的肿瘤定位、定性、定量可以给出一个术前分期,这个分期往往与术后分期有较大的差异。目前的研究已经显示,对于结肠癌的术前分期,临床指导意义不大,但对于WHO分期Ⅱ或Ⅲ期的即已侵出肠壁或有转移淋巴结的中下段直肠癌,术前分期意义重大,可以指导新辅助放化疗。

3.其他血清相关抗原检查 血清CA19-9、CA242及CA50检测已应用于大肠癌检查,其检测敏感性及特异性在大肠癌临床应用方面并不优于CEA指标。

C.DCC(deleted in colorectal cancer)基因缺失或突变:约50%的后期腺瘤及70%以上结肠癌中可检出在染色体18q21区带有杂合性丢失。即DCC基因,为一大基因,超过70kD,至今其功能尚未完全确定,DCC基因在结肠癌中的失活很可能引起对来自其他细胞、细胞外基质或可溶性分子等细胞外信息分子的识别发生变化,从而获得某些恶性表型。

1.内镜检查 包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜检查。

C.60cm肠镜阴性者用FOBT随访,FOBT持续阳性则推荐做全结肠镜和气钡双重造影。

6.其他 肿瘤生长致肠腔狭窄甚至完全堵塞,可引起肠梗阻表现,约10%的患者可表现为急性肠梗阻而就诊,或虽已有慢性肠梗阻症状,但未引起病人重视。肿瘤侵犯周围脏器可引起内瘘如:胃结肠瘘、结肠膀胱瘘、结肠阴道瘘而引起相应症状,肿瘤急性穿孔可引起急性腹膜炎症状,肿瘤出现转移,则出现转移部位相应症状。

性别:一般认为,男女由于解剖生理差异,预后有所不同,男性预后较女性差。浙江大学肿瘤研究所743例结肠癌多因素分析显示,65岁以上组女性5年生存率明显优于男性(69%,60%,P<0.01)。这一现象在直肠癌中表现更加明显。结肠癌病例中,女性患者的10年生存率略高于男性。

①息肉隆起型又可分为有蒂型,亚蒂型或广基型,此型也多为黏膜内癌。

①WHO糖尿病诊断标准:A.糖尿病代谢紊乱症状+随机血糖≥11.1mmol/L;或B.空腹血糖≥7.0mmol/L;或C.OGTT中餐后2h血糖≥11.1mmol/L。

2.饮食因素 一般认为高动物蛋白、高脂肪和低纤维饮食是大肠癌高发的因素。进食脂肪多,胆汁分泌也多,随之胆酸分解物亦多,肠内厌氧菌酶活性也增高,而致肠内致癌原、促癌原形成增加,导致大肠癌发生。例如,厌氧的梭形芽孢杆菌可将脱氧胆酸转变为3-甲胆蒽,后者已证实为致癌物质。

2.生物学因素

发病机制

食疗药膳

二级预防:对结直肠癌的高危人群进行筛检,以期发现无症状的临床前肿瘤患者。实现早期诊断,早期治疗,提高患者的生存率,降低人群病死率。由于筛检不仅可以发现早期结直肠癌,也可发现大肠癌癌前病变-腺瘤性息肉,使之得以及时治疗,以防止癌变的发生。从这个意义上说,筛检既是大肠癌的二级预防措施,也是行之有效的一级预防手段。

但是摘除癌前病变对结肠癌预防的价值还有待于更严格的临床试验来证实。为此美国的NCI资助了由Sloan-Kettering纪念肿瘤中心等7个单位参加的1项多中心前瞻性临床试验(National Polyp Study,NlPS)。进入NPS的为1980~1990年间做全结肠镜的9112名病人,符合研究条件的腺瘤患者为2632人,对其中1418人摘除腺瘤后随机分成2组按不同的检查频度进行随访,随访时做全结肠镜和钡剂灌肠,平均随访时间为5.9年,其间仅发现5例无症状早期结肠癌,而无浸润性结肠癌。与有息肉史病人而未做手术摘除的2个参照组相比,该组患者结肠癌发病率分别降低90%和88%。与一般人群相比,该组结肠癌的发病率也下降76%。该研究充分支持大肠腺瘤可发展为大肠腺癌的观点,更证明对癌前病变的治疗可预防结肠癌的发生。

计算机断层扫描成像:对结肠腔内形态变化的观察,一般气钡灌肠检查优于CT,然CT有助于了解癌肿侵犯程度,CT可观察到肠壁的局限增厚、突出,但有时较早期者难鉴别良性与恶性,CT最大优势在于显示邻近组织受累情况、淋巴结或远处脏器有无转移,因此有助于临床分期。大肠癌CT表现为局部肠壁增厚,呈现肿块向腔内生长,或呈环状、半环状肠壁增厚。肿瘤外侵时肠壁外缘不规则,与周围脏器间脂肪层消失,提示癌肿已浸润邻近器官。直肠癌可侵犯前列腺、精囊、阴道或膀胱,坐骨直肠窝及骶前或骶骨。CT对于术前了解肝内有无转移、腹主动脉旁淋巴结是否肿大等指导术前选择合理的治疗方案提供较可靠的依据。

3、忌烟酒。

除系统地体格检查外对腹部体检更应注意,包括有无腹膨隆、肠型等肠梗阻征象,触诊有无包块、肠段,对结肠肿瘤可疑者更应细致检查两侧肋下深部,有无肝曲脾曲结肠肿瘤的体征,左右两下腹及乙状结肠部位肿块,应排除结肠痉挛及粪块的可能。

三、结肠癌最好不要吃哪些食物?

结肠镜:乙状结肠镜可检查距肛缘25cm以内的全部直肠及部分乙状结肠,仅需清洁下段大肠,可发现60%~70%以上的大肠癌患者。对于距肛缘25cm以上的结肠癌,目前纤维结肠镜是最可靠的检查方法,但需要肠道准备,医生操作熟练。内镜检查可直接观察到病变同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位,做多点取材。如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者,应重复取材以免漏诊。漏诊有时比未做检查结果更为严重。就目前水平而言,纤维结肠镜仍然是诊断大肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。直肠腔内超声内镜检查可了解肿瘤侵犯深度以及侵犯周围组织情况,并可以发现盆腔有无淋巴结转移,对于直肠下段癌选择保肛手术提供依据。三维直肠超声内镜检查不但提高了二维腔内超声的准确率,而且对于梗阻的病人可以了解肿瘤的侵犯情况。

饮食干预:英国学者Burkitt早就指出结肠癌是一种“现代病”,与现代生活方式和饮食类型有关。大量流行病学研究,特别是移民流行病学研究显示,结肠癌的发病与能量摄入过多、肥胖、过多饱和脂肪酸摄入、体力活动减少,膳食纤维和微营养素(维生素A、E、C,微量元素硒和钙)摄入不足有关。

3.排便习惯的改变 常是最早出现的症状,肿瘤本身分泌黏液以及继发炎症改变不仅使黏液粪便增多,而且刺激肠蠕动,使排便次数增多,粪便不成形或稀便,病灶越低症状越明显,排便前可有轻度腹痛,病人的症状常被误诊为肠炎及痢疾而延误治疗。随着病变的发展而引起轻度肠梗阻时,则可稀便和便秘交替出现。

D.p53基因:人p53基因位于17号染色体短臂上,长16~20kD,由11个外显子组成,编码着393个氨基酸组成的核磷酸蛋白,因其分子量为53kD而得名。它是目前研究得最多的1个抑癌基因,普遍与各类肿瘤相关。75%结肠癌可发生染色体17短臂等位基因丢失,而在腺瘤中很少见。自然存在的野生型p53基因,保持细胞周期正常运转,调节细胞周期进展。近年来对细胞凋亡的研究较多,凋亡又称进行性程序性死亡,是细胞自我破坏的机制,可对抗肿瘤形成时异常细胞的堆积,故凋亡功能被抑制将导致肿瘤的发生。WT-p53与诱导凋亡相关,WT-p53在大多数肿瘤中发生突变,重排、易位,其p53蛋白的功能被抑制。WT-p53失活使大肠黏膜上皮细胞增生转化而发生癌变。

A.高分化腺癌:癌组织全部或绝大部分呈腺管状结构。上皮细胞分化较成熟,多呈单层衬于腺管腔内。核大多位于基底部,胞质内有分泌现象,有呈现杯状细胞分化。

临床表现

大肠癌可发生于自盲肠至直肠的任何部位,我国以左半结肠发病率为高,但也有报道高发区女性右半结肠癌的发病率较高。据我国大肠癌病理研究协作组对3147例大肠癌发生部位的统计资料,脾曲及脾曲以下的左半结肠癌占全部大肠癌的82.0%,其中直肠癌的发病率最高,占66.9%,明显高于欧美及日本等国,后者直肠癌仅占大肠癌的35%~48%。其他肠段的大肠癌依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、肝曲、脾曲。

虽然体检、B超、CT、MRI、内镜检查可以进行初步的定性诊断,但结肠癌的定性诊断最后还是要靠组织病理学诊断。

1.大便潜血检查 此种方法简单易行,可作为大肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查,临床上已有化学方法、免疫学方法以及单克隆抗体技术等多种检测大便潜血的方法,由于大肠癌特别是早期癌出血往往是间断性的,而且各种方法存在的假阴性结果,应连续3次检查为宜。对可疑患者进一步做纤维结肠镜等检查。

筛检方案:1980年美国癌症协会提出结肠癌筛检指南,后虽经多次修改,但基本要点并无改变。针对结肠癌的高危人群美国胃肠病学会(American Gastroenterological Association)提出结肠癌危险度分层筛检方案。

上述4种大体类型中,以溃疡型最为常见。据我国3147例大肠癌病理分析,溃疡型占51.2%,依次为隆起型32.3%,浸润型10.1%,胶样型5.8%。大体类型与肿瘤发生的部位亦有一定的相关性。右半结肠的肿瘤以隆起型及局限溃疡型为多见,而左半结肠癌则以浸润型为多见,且常可导致肠管的环形狭窄。

腹胀痛,腹部肿块坚硬,便下紫黑或脓血,或里急后重,舌质紫暗或有瘀斑,苔薄黄,脉细涩。

4.细胞及组织学诊断 大肠癌脱落细胞学检查方法包括直肠冲洗,肠镜直视下刷取,线网气囊擦取以及病灶处指检涂片法,如发现恶性细胞则有诊断意义,但不足以做最终诊断,最终诊断仍以组织病理学为准。

算出每一受检对象罹患结肠癌的风险度AD值,以AD≥0.3为阳性阈值;同时对受检对象做RPHA FOBT,以此两项初筛出高危人群。

1.便血 肿瘤表面与正常黏膜不同,与粪便摩擦容易出血。远段大肠中粪便较干硬,故便血多见。左半大肠癌出血量较多,多为肉眼血便,直肠癌由于常因肿瘤表面继发感染可有脓血大便,而右半结肠大便为流体状态,故出血量较少,且由于混于粪便中色泽改变,有时呈果酱状,肉眼血便较少见,大多数患者为隐血阳性。

病程:患者的症状主要根据其本人的主述,缺乏客观指标。一般认为无症状患者的预后显著优于有症状者。出现临床症状后病程的长短亦与预后有一定关系,病程愈长,病灶发展愈严重,预后愈差。多数是由于误诊造成病程的延长,给肿瘤生长造成了时间上的条件,加之肿瘤细胞倍增时间短,造成病情发展迅速,使大部分结肠癌失去了最佳治疗时机。患者症状期不足30天、1~3个月、3~6个月、6~12个月以及1年以上者的10年生存率,分别为56.81%、50.36%、33.91%、34.53%和23.37%。在有症状的患者中,仅表现为出血者术后生存率要高于出现其他症状的患者。当结肠癌患者出现梗阻和穿孔的时候,其预后要比没有出现梗阻穿孔的患者差。结肠癌患者病期晚则预后差,周围神经受侵犯、直肠周周脂肪组织的浸润以及血管内肿瘤栓塞等均为预后不良的因素。

类癌:大肠类癌属于APUD肿瘤,起源于神经嵴来源的神经内分泌细胞。类癌早期多限于大肠黏膜层,呈半球形结节状隆起于黏膜表面,切面呈浅茶色,边界较清楚,无包膜。当肿瘤体积增大超过1~2cm时,常侵入肌层甚至肠壁全层。组织学上,类癌细胞较小,细胞大小形态较一致,核染色质颗粒较细,胞质较少,淡染。一类为典型的类癌,细胞排列呈岛状、梁索状、条带状、实性团块状或菊形。间质多少不一,常呈透明变性,大肠的类癌多属此型;另一类为腺型类癌,癌细胞形成腺体,腔内可见PAS阳性的分泌物,有时还可见印戒细胞,此型类癌少见。此外,类癌细胞可分泌各种激素,如5-HT,ACTH,VIP等,有的患者可出现类癌综合征。

关于非阿司匹林NSAID类对结肠癌保护作用的报道较少,最近有1项大样本的回顾调查发现,104217名65岁以上老人,从医疗救助处方服用非阿司匹林类NSAID的资料分析,其患结肠癌的相对危险度为0.61,当然,其作用还应由设计严密的前瞻性研究来证实。

②扁平型:此型多为黏膜内癌。

CT结直肠成像术(CT Colonography)又称虚拟结肠镜(virtual colonoscopy)始出现于1994年,是利用螺旋CT快速多重扫描,对结肠内部结构作二维或三维成像,模拟结肠镜的结果,但避免了结肠镜的侵入性操作。据美国多个中心研究结果显示对于>1cm的息肉CT结直肠成像术的敏感性接近90%,而对<0.5cm者则下降到50%左右,而对结肠癌的敏感性则为100%而且无假阳性。

乙状结肠镜:Gilbertsen早在50年代初开始用乙状结肠镜对大肠癌和息肉做筛检,在25年内对85487人次做了乙状结肠镜检查。美国癌症协会的大肠癌筛检指南规定50岁以上者每3~5年做1次乙状结肠镜检查。

免疫法:FOBT是70年代末发展起来的,利用血红蛋白与相应抗体的特异性免疫反应,避免了化学法需限制饮食的缺点,提高了筛检的特异性和敏感性。国内浙江医科大学于1987年研制成功反向间接血凝法(RPHA-FOBT)药盒,在浙江省海宁市和嘉善县对1组3034例有直肠息肉史的高危人群RPHA FOBT筛检,检出结直肠恶性肿瘤11例,息肉465例,以60cm纤维肠镜为参比标准,证明RPHA-FOBT筛检结肠癌的敏感性为63.6%,特异性为81.9%,Youden指数为0.46,均优于化学法。该研究也显示RPHA-FOBT筛检息肉的敏感性仅22.1%,但对恶变倾向大的绒毛状及管状绒毛状腺瘤约有40%的阳性率。在此基础上,郑树等在结肠癌高发区嘉善县对75813名30岁以上者用序贯法进行结肠癌筛检,RPHA-FOBT的总阳性率为4.2%,在筛出的21例结肠癌中Dukes’A和B期占71.4%。

血清学测定肿瘤相关物如CEA、AFP、CA-50、CA-119等。

桑椹猪肉汤:桑椹50克,大枣10枚,猪瘦肉适量。桑椹加大枣,猪肉和盐适量一起熬汤至熟。经常服食,具有补中益气,下腹坠胀者可用此方。

⑤未分化癌:癌细胞弥漫成片或呈团块状浸润性生长,不形成腺管或其他组织结构。癌细胞通常较小,胞质少,大小形态较一致,有时与淋巴肉瘤不易区分。

一、结肠癌食疗方(下面资料仅供参考,详细需要咨询医生)

B型超声波检查:结肠癌声像图特征是内含强回声核心的低回声肿块,低回声代表肿块,强回声代表肠腔。“假肾征”是结肠癌的典型超声波表现。直肠腔内超声可以判断肿瘤的浸润深度、周围淋巴结有无转移,其效果明显优于CT及MRI,对于低位早期直肠癌选择肛门手术患者可以行腔内超声检查,严格筛选适合病例。

肿瘤的直径:肿瘤直径越大,预后越差。有资料显示肿瘤直径小于4cm、4~8cm及大于8cm的3组间预后具有显著的差异。同样,全周环状生长及在肠腔内形成狭窄出现不同程度肠梗阻者,其淋巴及血行转移的机会明显增加,以及肿瘤的浸润固定均可影响预后。青年人结肠癌侵犯周径超过1/2周者明显多于中老年人,大多数患者就诊时已侵犯浆膜或外膜,因此预后相对较差。

早期癌:

排便习惯或粪便性状的改变,多数表现为大便次数增多,不成形或稀便,大便带血及粘液。有时便秘或腹泻与便秘交替,大便变细。中下腹部疼痛,程度轻重不一,多为隐痛或胀痛。右半结肠癌患者常发现腹部肿块。注意有无贪血、消瘦、乏力、水肿、低蛋白血症等全身症状、肿瘤坏死或继发感染时,患者常有发热。

②溃疡型:是最常见的大体类型。此型肿瘤中央形成较深之溃疡,溃疡底部深达或超过肌层。根据溃疡之外形及生长情况又可分为下述两类亚型:

血吸虫病:根据1974~1976年浙江省肿瘤死亡回顾调查和1975~1978年中国恶性肿瘤调查资料以及中华血吸虫病地图集,探讨了血吸虫病流行区与结肠癌发病率和病死率之间的相关性。我国南方12个省市自治区和浙江省嘉兴地区10个县的血吸虫病发病率与结肠癌病死率之间具有非常显著的相关性。提示在我国血吸虫病严重流行地区,血吸虫病可能与结肠癌高发有关。但从流行病学研究所得的关于结肠癌与血吸虫病相关的证据很少。如目前在血吸虫病日渐控制的浙江嘉善县,该地区结肠癌病死率与血吸虫病发病率均曾为我国最高的地区,血吸虫病感染率明显下降。然而,根据近年来调查结果表明,结肠息肉癌变的流行病学及病理学研究报告也认为,息肉癌变与息肉中血吸虫虫卵的存在与否无关。此外,在上述两地区进行的人群结肠癌普查结果也不支持血吸虫病是结肠癌的危险因素。病例对照研究结果,未发现血吸虫病史与结肠癌发病存在相关性。

3.社区干预 社区应建立老年医疗体系和网络,为每位老年人建立医疗档案,定期开展医疗保健讲座,指导老人合理膳食,保证营养,包括饮食中微量元素成分。注重身体锻炼,提高自身免疫力,每半年查肛门指诊1次,便潜血1次。如有异常,进一步查纤维结肠镜。

②用此模式在结肠癌高发现场嘉善县30岁以上75 813人中,筛出高危人群4299人,完成60cm肠镜3162例,检出结肠癌21例,其中结肠癌占62%,Dukes A+B期占71.4%。在该方案推广的基础上,检查者又提出进一步优化的方案:

肛门指检:肛门指检可以发现有无肿块,其大小及周围状况有无固定,肛门指检肿块是否固定与病理对照的符合率可达75%~80%,有蒂者大多不穿透全肠层。检查时根据检查需要受检者取不同体位,如取侧卧位者上方下肢屈曲、仰卧截石位、膝胸位及蹲位,将全部食指伸入直肠,指尖依次按左右前后触诊,尤要警惕注意高位的小息肉。在我国直肠癌与结肠癌之比为1.42∶1,直肠癌占大肠癌的60%左右,直肠指检一般能了解距肛门7~8cm段内的病变,约70%~80%的直肠癌可经肛门指诊发现。

2.二级预防 对结肠癌的高危人群进行筛检,以期发现无症状的临床前肿瘤患者。实现早期诊断,早期治疗,提高患者的生存率,降低人群病死率。由于筛检不仅可以发现早期结肠癌,也可发现结肠癌的癌前病变——腺瘤性息肉,使之得以及时治疗,以防止癌变的发生。从这个意义上说,筛检既是结肠癌的二级预防措施,也是行之有效的一级预防手段。

5.其他 例如环境因素与大肠癌有关,缺钼地区大肠癌多,石棉工人大肠癌亦多。

3.三级预防 对临床肿瘤患者积极治疗,以提高患者的生活质量并延长生存期。

大肠癌的一级预防主要包括改变生活方式如控制脂肪摄入、增加纤维膳食,积极防治癌前病变如大力防治血吸虫病、根治结肠及直肠腺瘤和息肉病。非皮质激素类消炎药阿司匹林、ω3不饱和脂肪酸、抗氧化剂维生素C、E、钙剂和维生素等作为化学预防剂应用于高危人群有一定效果,但目前仍处于临床研究阶段。对大肠腺瘤的处理近年来受到了重视,约30%~50%的病例为多发腺瘤。因此凡在直肠、乙状结肠发现有腺瘤者,均应做全结肠镜检查。同时约30%的病人在大肠腺瘤摘除后可能再长新的腺瘤,因此必须定期随访检查。有研究钙离子可直接抑制大肠上皮细胞的过度增生,可能有预防大肠腺瘤、大肠癌的作用。

1、山楂田七粥:山楂20克,田七5克,粳米60克,蜂蜜1匙,加清水适量,煮粥服用,每日2次。

B.中分化腺癌:癌组织大部分仍可见到腺管状结构,但腺管外形不规则且大小形态各异,或呈分支状;小部分肿瘤细胞呈实性团巢或条索状排列。癌细胞分化较差:异形性较明显。其形成腺管结构者,上皮可排列成假复层,核位置参差不齐且重叠,可直达胞质顶端,胞质分泌黏液减少。

1.发病年龄,大多数病人在50岁以后发病。

大肠癌的病因像其他癌瘤一样,至今尚未明了,但已注意到下列因素可能有关。

腹部胀痛,大便次数增多,便里常常有脓血和粘液,胃纳不佳,苔黄腻,脉弦细。

粪便潜血试验:肠道不显性出血是大肠癌及大肠腺瘤最常见的早期症状,自1967年Greegor首先用粪便潜血试验筛检大肠癌以来,由于其经济、简便、安全,一直是应用最为广泛的大肠癌筛检手段。

4.血清癌胚抗原测定 最初于1965年Gold自人结肠癌与胰腺癌组织中提取到r细胞膜糖蛋白,并发现也存在于内胚层衍生的消化道腺癌及2~6个月胚胎肝、肠及胰腺组织中,故而命名为CEA,且认为属于可

MRI检查:MRI具有较高的对比分辨率,清楚显示盆内软组织结构和脏器毗邻关系,对直肠癌术前分期,指导手术方案选择有一定作用。与CT检查一样,也可用于发现肝脏转移及腹主动脉旁有无淋巴结转移,但鉴别淋巴转移有一定困难。

气滞血瘀型

2.腹痛 腹痛早期即可出现,隐痛易被忽视,肿瘤部位因肠蠕动加强,肿瘤表面因分泌物增加及继发炎症更加刺激肠蠕动可致腹痛,肿瘤生长至相当体积或浸润肠壁致肠管狭窄引起肠梗阻可出现阵发性腹部绞痛,并伴肠梗阻症状。肛门剧痛可出于直肠癌侵犯肛管引起,少数患者因肿瘤出现穿孔引起急性腹膜炎,晚期患者侵犯周围后腹壁可引起相应部位的剧痛。

②叶酸:叶酸是饮食中的微量营养素,在蔬菜和水果中含量丰富,流行病学研究发现高叶酸摄入的人群结肠癌发病率低,而叶酸摄入减少(往往见于大量饮酒者)则增加患结肠癌和大肠腺瘤的危险。研究显示含大量叶酸的饮食对结肠癌的发生有一定的保护作用(男性RR=0.78,女性RR=0.91),而将叶酸添加到饮食中效果更为明显(男性RR=0.63,女性RR=0.66)。在Giovannucci的护士健康调查中妇女每天摄入400µg以上叶酸,对结肠癌的保护作用十分明显,但该保护作用要在使用15年后才能显现,提示叶酸是在结肠癌变的早期发挥作用。

来源于腺上皮的恶性肿瘤:

化学法中以愈创木酯试剂Hemoccult Ⅱ(Smith Kline Diagnostics)应用最广、研究最多。它是利用血红素的类过氧化物酶活性在H2O2存在下与愈创木酯反应产生蓝色;因此动物血、红肉及一些蔬菜如红萝卜、芜菁、花椰菜和某些药物如铁剂,非甾体解热止痛药等也能产生假阳性反应。一般认为正常人每天肠道生理性出血量小于2ml,而HemoccultⅡ的检测敏感性为4~6ml/100g粪便,故FOBT阳性则提示为病理性出血。Ransohoff和Lang对FOBT作系统评价发现:单次未水化的FOBT筛检结肠癌的敏感性为40%,特异性96%~98%,水化后敏感性增加到50%~60%,但特异性下降至90%,最近Lieberman等报道水化FOBT筛检结肠癌敏感性为50%(95%CI:30%~70%),对癌和癌前病变(大的绒毛状伴非典型增生的腺癌)敏感性为24%(95%CI,19%~29%),特异性为94%(95%CI,93%~95%)。西方国家50岁以上人群中在控制饮食条件下FOBT阳性率为2%,在FOBT阳性者中,约10%为结肠癌,30%为息肉。然而,在我国普查的正常人中化学法FOBT的假阳性率可高达12.10%(23706/206125),大大限制了其应用价值,这可能与国人其他消化道出血疾病如胃炎、胃溃疡、胃癌及痔患病率高有关。

④印戒细胞癌:肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成,不形成腺管状结构。当肿瘤细胞内黏液形成较少时,细胞核可呈圆形,胞质呈粉红染色而缺乏印戒细胞之特征,但黏液染色可检出胞质内之黏液。

肿瘤的定性诊断:疾病的定性诊断是要求明确下列问题:①疾病是不是肿瘤;②是恶性肿瘤还是良性肿瘤;③是恶性肿瘤的哪一类,哪一型。前二者决定了是否要手术和手术的范围;而后者将决定手术的方式。

大肠慢性炎症:以溃疡性结肠炎与大肠癌关系最为密切,发生大肠癌的危险性比同年龄组人群高5~11倍。一般在患病10年后可以发生癌变,随年龄而增加,每10年约有10%~20%发生癌变。

临床表现

三级预防:对临床肿瘤患者积极治疗,以提高患者的生活质量并延长生存期。

③肿瘤的远处转移情况:对于恶性肿瘤来讲,除了原发肿瘤的情况非常重要外,转移灶的情况更重要,因为有了转移灶后,整个治疗计划将发生重大变化,因此术前仔细检查可能的转移灶是手术前常规检查。对结肠癌来说,盆底种植转移、腹膜后淋巴结、肝脏、肺是转移的常见部位,应该常规检查。对于少见的骨、脑、肾上腺多根据临床症状来决定是否进行脑CT、骨扫描等检查。

2.影像学检查 影像学检查的目的除发现肠腔内病变外尚可检测浸润与转移,浸润深度的估计极为重要。目前常用的影像学检查方法有X线钡餐灌肠检查、CT、MRI、直肠腔内B超。

④雌激素:近20年来美国男性结肠癌死亡率呈下降趋势,而女性更为明显,一种解释是女性在更年期后广泛应用激素替代疗法。雌激素预防结肠癌的机制可能与减少次级胆酸产生,降低胰岛素生长因子-1(insulin growth factor-1),或直接作用于肠黏膜上皮有关。

③黏液腺癌:此型癌肿以癌细胞分泌大量黏液并形成“黏液湖”为特征。在组织学上常可见到2种类型:一种为扩大的囊状腺管状结构,囊内为大片黏液上皮,有的上皮因囊内充满黏液而呈扁平状,甚至脱落消失。另一种组织学表现为大片黏液湖中漂浮着成堆的癌细胞,细胞分化较差,核较大且深染者,可呈印戒状。

发病机制

③浸润型:此型肿瘤以向肠壁各层呈浸润生长为特点。病灶处肠壁增厚,表面黏膜皱襞增粗、不规则或消失变平。早期多无溃疡,后期可出现浅表溃疡。

在初级遗传事件中,参与结肠癌发生的基因包括显性的癌基因及隐性的负调节抑癌基因,如按其作用功能可归纳为2大类,即与复制信号途径有关的基因以及保证DNA正确复制的基因,前一类如Ki-ras,APC及DCC,后一类基因为hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2以及p53。目前对各基因作用机制的认识见。

5.贫血 贫血的原因主要是癌肿出血、慢性失血所致。多见于右半结肠癌,在病程晚期,贫血与营养不良及全身消耗有关。此时病人伴有消瘦乏力、低蛋白血症等衰弱表现。

肠梗阻和肠穿孔:因肠腔内肿块填塞、肠管本身绞窄或肠腔外粘连、压迫所致。多表现为进展缓慢的不完全性肠梗阻。梗阻的早期病人可有慢性腹痛伴腹胀、便秘,但仍能进食,食后症状较重。经泻药、洗肠、中药等治疗后症状多能缓解。经过较长时间的反复发作之后梗阻渐趋于完全性。有些病人以急性肠梗阻的形式出现,在老年人的急性结肠梗阻中约半数以上由结肠癌所引起。当结肠发生完全性梗阻时,因回盲瓣阻挡结肠内容物逆流至回肠而形成闭袢性肠梗阻。从盲肠至梗阻部位的结肠可以极度膨胀,肠腔内压不断增高,迅速发展为绞窄性肠梗阻,甚至肠坏死穿孔,引起继发性腹膜炎,有些患者既往症状不典型,很难在术前明确诊断。位于盲肠、横结肠、乙状结肠的癌肿在肠蠕动剧烈时可导致肠套叠。

1.三级预防 大肠癌是世界上在死因顺位中列第3位的肿瘤,北美、西欧等发达国家的大肠癌更占肿瘤死亡的第1或第2位。70年代中期我国大肠癌的标化病死率男性为4.1/10万,女性为3.0/10万,分别为所有恶性肿瘤死因的第5、第6位。但是近年来我国大肠癌发病率上升的趋势令人瞩目,以上海市为例,70年代时大肠癌还只占所有恶性肿瘤的第6位,80年代已上升为第4位。尽管大肠癌的治疗手段有很大进展,但多年来晚期大肠癌的5年生存率并无多大改观。因此,大肠癌预防的意义越显重要。根据大肠癌自然史的各个不同阶段采取不同的干预措施,我们可以制订出以下的预防策略。

C.如60cm肠镜检查阴性,FOBT复查阳性,应做全结肠镜或气钡双重造影。

C.低分化腺癌:此型管状腺癌的特点是腺管结构不明显,仅小部分呈现腺管状结构,且细胞异形更为明显。

维生素:病例对照研究表明胡萝卜素、维生素B2、维生素C、维生素E均与降低结肠癌发病相对危险度有关,并呈剂量反应关系。维生素D和钙具有保护作用。

2.危险因素及干预措施 大肠癌的病因虽然在世界各国做了许多研究工作,至今尚未完全阐明,目前认为主要与环境因素关系密切。其他因素亦有影响,为多因素共同作用的结果。

高脂、高蛋白、低纤维素的作用机制:可归纳如下:①影响肠道脂质代谢,高脂饮食使7a-脱羟基化酶活性增高,导致次级胆酸形成增多,而纤维素的作用正相反,并通过抑制重吸收、稀释及吸附、螯合作用,降低肠道的脱氧胆汁酸浓度增加粪便中固相物质,促进排出;一些饮食因素可降低肠道离子化脂肪酸和游离胆汁酸的水平,这两种物质均对肠道上皮有损伤作用;抑制肠道胆固醇的降解。牛奶、乳糖、半乳糖具有抑制胆烷氧化还原作用。②纤维素还具有改变肠道菌群,影响肠黏膜结构和功能的作用,并影响黏膜上皮细胞的生长速度,调解肠道酸碱度,以及通过黏蛋白加强黏膜屏障作用,减少肠内有毒物质对肠上皮的侵害;③高脂肪及部分碳水化合物能增加肠道细胞酶的活性(如葡萄糖醛酸酶、鸟氨酸脱羟酶、硝基还原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、环氧酶),促进致癌物、辅癌物的产生。④生物大分子活性的影响。当胞浆酸化时,DNA合成受抑,细胞周期延长。

③扁平隆起型大体呈分币状。此型多累及黏膜下层。

其他技术:针对近年来出现的检测结肠癌和腺瘤性息肉的新技术,美国癌症协会结肠癌顾问组(ACS Colorectal Cancer Advisory Group)于2002年4月召开研讨会,对CT结直肠成像术、免疫法粪便潜血试验、粪便分子标志以及胶囊录像内镜在结肠癌筛检中的效果进行评价并得到一致意见。

1.阑尾炎 盲肠癌常有右下腹疼痛及右下腹肿块,且常发热,易误诊为阑尾炎或阑尾脓肿,误诊率达25%。结合病史和钡灌肠X线检查常可诊断。若不能鉴别时,应以手术探查为宜。

美国的Kaisei健康检查项目(Kaiser Permanence Multiphasic Health Checkup,MHC)将35~54岁的10713人随机分成试验和对照组。在接受筛检的5156人中,检出20例结肠癌,其Dukes’A期占60%,随访16年后发现5年生存率为90%,10年生存率为80%;而对照组Dukes’A期仅为48%,10年生存率也为48%。试验组结肠癌死亡数明显小于对照组。但进一步分析发现,如仅比较在乙结肠镜所能达到的范围内结肠癌病死率,试验组和对照组的差异无统计学意义。

B.浸润溃疡型:此型溃疡外观如胃溃疡状。肿瘤主要向肠壁浸润性生长使肠壁增厚,继而肿瘤中央坏死脱落形成凹陷型溃疡,溃疡四周为覆以肠黏膜的肿瘤组织,略呈斜坡状隆起。切面,肿瘤组织边界不清,如溃疡较深,局部肌层可完全消失。

多原发结肠癌进展较缓慢,无论同时癌或异时癌,预后均较好。总的说来,同时癌的5年生存率与单发结肠癌相仿,而异时癌5年生存率则好于单发结肠癌。国内报道同时癌术后5年生存率为35.7%~70%,异时癌术后5年生存率为84.6%~93%。异时癌的预后好于同时癌,第1癌和第2癌的时间间隔越长则预后越好。而同时癌患者预后不良的主要原因是部分患者发现时已属晚期。所以,提高同时癌的早期诊断率,并对异时癌尽量争取再行根治性手术,是改善多原发结肠癌预后的行之有效的途径。

5.肛瘘 肛瘘一般先有肛旁脓肿,以局部疼痛开始,脓肿破溃后成瘘,症状缓解,无直肠癌或肛管癌的排便习惯和粪便性质改变。

葱蒜类:葱蒜类食品对机体的保护作用已受到广泛的重视,并在实验中多次证实了该类食物对肿瘤生长的抑制作用。大蒜油能明显减少用二甲基胆蒽引起的结肠黏膜细胞损伤,并能使小鼠结肠癌诱发率降低75%。病例对照研究结果,高摄入蒜类食品者结肠癌的发病危险是低摄入组的74%。

A.局限溃疡型:溃疡呈火山口状外观,中央坏死凹陷,形成不规则的溃疡,溃疡边缘为围堤状明显隆起于肠黏膜表面的肿瘤组织。

肿瘤的根治程度:单因素及多因素分析均显示肿瘤的根治程度是影响患者预后的非常显著的独立因素。从对直肠癌病例的分析中发现,在手术过程中应该尽力避免R1术争取达到R0。必要时可以采取联合脏器切除,以求达到R0要求。天津肿瘤医院1组结肠癌资料结果显示,通过联合脏器切除,患者的疗效远优于R1和R2术。Galandiuk等对结肠癌行根治术后复发的方式进行了总结,发现直肠癌的局部复发率要高于结肠癌,这在一定程度上与在盆腔的狭小空间内行广泛切除较困难有关。

肠癌根据肿瘤累及深度可分为早期癌与进展癌,早期癌是指局限于大肠黏膜或黏膜下层,无淋巴结转移。

在饮食干预方面,对膳食纤维的研究最多。早在20世纪六、七十年代Burkitt发现结肠癌在非洲黑人中十分罕见,而非洲原著民的饮食中含有大量食物纤维,于是他提出高纤维饮食是结肠癌保护因子的假设。其后大量研究认为膳食纤维可以稀释或吸收粪便中的致癌物,加快食物残渣在肠道的通过时问,从而减少了肠黏膜对食物中致癌物的暴露。同时膳食纤维还可通过改变胆酸的代谢,降低结肠的pH值,并增加短链脂肪酸的产生,从而起到对结肠癌的保护作用。

4.寄生虫病 我国资料表明,有10.8%~14.5%晚期血吸虫病变并发肠癌。在埃及,大肠癌合并曼氏血吸虫病的占12.5%~17.34%。

结肠癌的恶性转化过程:恶性转化过程是初级遗传事件的全过程,由一组遗传毒性化合物(genotoxic carcinogen),即致癌物启动(启动子,initiator),对细胞多次打击,致使DNA发生相应的基因突变,基因表型改变,导致细胞发生遗传性转化——癌变。在结肠癌发生中,形态学上,其表型(phenotype)包括上皮过度增生、腺瘤形成、原位癌及癌的浸润与转移等各阶段。

直肠镜检查:直肠全长15cm,15cm以内直肠段尤其是直肠下段,往往很难在钡灌肠下发现,故对指诊发现直肠段病变做肠镜检查极为重要,并可进行活检做病理学检查,确定肿瘤的类型。直肠镜检查最为方便,无需肠道准备,可以观察肿瘤位置,侵犯范围,瘤缘与肛缘的距离,对于直肠下段癌,需病理确诊后方可实施腹会阴联合根治术。

1.大便隐血试验 是结肠癌早期发现的主要手段之一。1967年Greegor首先将FOBT用作无症状人群结肠癌检查,至今仍不失为一种实用的筛检手段。FOBT有化学法和免疫法。化学法包括联苯胺试验和愈创木酚试验等,但特异性不够理想。免疫法有免疫单扩法、乳胶凝集法、对流免疫电泳、免疫酶标法及反向间接血凝法等,其中以RPHA较适合于大批量筛检用。RPHA敏感性63.6%,低于联苯胺法的72.7%,而特异度RPHA为81.9%,高于联苯胺法的61.7%,故RPHA作为初筛可明显减少复筛人群量,且不必控制饮食,易被普查人群所接受。

做体内定位的核素诊断,从某特定核素物质集聚状况以判断原发或转移肿瘤部位、大小等,常用的有67Ga-柠檬酸盐,74~185MBq(2~5mci,74~165mEq,静脉注射),24~96h后,以γ照相机或ECT进行病灶部位摄像断层显像,癌肿部位有放射性积聚,但在骨、肝脏、大关节周围正常区域亦可积聚67Ga而呈假阳性表现。131Ⅰ也常以标记CEA注入体内以检测病变部位。

我国结肠癌粗病死率为4.01/10万(男性4.35/10万,女性3.65/10万),结肠癌病死率性别比例为1.35∶1,男性高于女性。早期结肠癌病人术后的5年生存率为95%~100%,多数学者认为只要治疗措施正确,5年生存率达到100%是可能的。周锡庚报告62例早期结肠癌、黏膜癌,5年、10年生存率均为100%;黏膜下层癌5年生存率100%,10年生存率为96.6%。结肠癌的死亡原因主要为:①肿瘤对机体组织、器官的破坏;②营养消耗致多脏器功能衰竭;③肠梗阻;④肠道穿孔、出血、感染;⑤医源性死亡;⑥肿瘤压迫双侧输尿管,因尿路梗阻,尿毒症而死亡。在决定结肠癌疗效的众多因素中,肿瘤的病理分期是最重要的因素。此外,肿瘤的病理类型,患者的年龄、性别,病程,肿瘤的部位、大小,转移与浸润的程度,手术治疗方式,术后辅助治疗,病人的全身状况,术后并发症出现的大小及多少等对预后均有不同程度的影响。上海医科大学肿瘤医院1385例结肠癌的5年、10年生存率分别为48.9%和43.6%,其中1061例直肠癌术后5年、10年生存率分别为47.2%及40.3%,324例结肠癌术后5年、10年生存率分别为54.6%及53.9%。综合目前国内报道结肠癌根治术后患者的5年生存率为67%~84%。日本资料表明,20世纪90年代以后Ⅰ、Ⅱ期与Ⅲ、Ⅳ期的比值已达到1.2∶1,国内20世纪80年代的资料显示仅为0.76∶1。天津医科大学肿瘤医院1990~2000年1675例结肠癌Ⅰ、Ⅱ期与Ⅲ、Ⅳ期的比值为0.957,较80年代有明显提高,但是与国外仍有差距。对于女性以及没有疼痛症状的病人,生存期有延长的趋势。局部再次出现复发的几率在术后1年、3年及5年分别为24%、41%、47%。结肠癌肝转移可以手术切除的病人,术后2年、3年及5年生存率均较以前有明显提高。而影响其预后的主要因素有以下几方面:①原发癌病理分期;②肝转移病灶的范围;③肝转移伴肝外转移者;④肝转移癌的数目;⑤肝切缘距肿瘤边缘的距离;⑥原发癌切除后无瘤间隔期;⑦肝切除前血清CEA水平。过去一般认为,同时多发结肠癌的预后较单发结肠癌差,但近期国内外很多报道说明如能及时发现,并行根治性切除的同时多原发结肠癌,其预后仍较好。异时性多原发结肠癌如能及时发现,并得到根治性切除者,预后不比单发癌差甚至优于单发癌者。由于防癌知识的普及,现代检测手段及治疗方法的不断改进,结肠癌的治愈率已有所提高。

粪便中检测突变ki-Ras基因,Vgeolekin等对24例可疑大肠癌大便检查,9例存在RaS基因,8例有突变,该检测方法可用于高度可疑而一般方法未能发现的人群的监测,对早期发现结直肠癌具有实际应用前景。

B.MCC(mutated in colorectal cancer)基因的突变:MCC基因也位于5q2l,与APC基因位点接近,两者在结构上还有相似序列的片断。但FAP家族很少有MCC基因突变,大约15%散发性结肠癌中因体细胞突变而失活,突变发生在G-C碱基对上。

2.组织学类型

结肠癌是多因素、多阶段,各种分子事件发生发展而形成的。各种因素可归纳为内源性及外源性因素2类,肿瘤的发生是内外因交互作用的结果。外因不外乎理化与生物源性因素,内因为遗传或获得性的基因不稳定,微卫星不稳定以及染色体不稳定。在结肠癌逐步发生发展演进过程中,分子事件可为初级遗传事件(primary genetic events)及次级分子事件(secondary molecular events)。前者为基因结构的突变,后者为发展演进过程中基因表达改变,均未涉及基因结构上的变化,如蛋白质、酶水平变化及其翻译修饰中磷酸化、乙酰化或糖基化作用。恶性肿瘤为一类细胞遗传性疾病的概念日益明确,在结肠癌发病学上与发病机制上,不同的遗传学背景具有不同的易感性,从而也确定了结肠癌发病机理上的特征,现从以下3方面分别叙述结肠癌的恶性转化过程。

发病原因

菱粥:带壳菱角20个,蜂蜜1匙,糯米适量。将菱角洗净捣碎,放瓦罐内加水先煮成半糊状。再放入适量糯米煮粥,粥熟时加蜂蜜调味服食。经常服食,具有益胃润肠作用。

肛门指诊:肛门指诊简单易行,可查达距肛门8cm内的直肠,国人大肠癌30%~50%在此范围内,但欧美大肠癌中仅10%可为肛门指诊查及。

结肠癌病人不一定具备上述典型症状,其临床表现与癌肿部位、病理类型及病程长短有一定关系。以结肠脾曲为界可将结肠分为左、右两半部,两半部无论从胚胎起源、血液供应、解剖生理功能、肠内容物性状及常见癌肿类型均有所不同,故临床表现、诊断方法、手术方法及预后均有明显差异。

1.遗传因素 总大肠癌的危险在普通人群为1/50,患者第一代亲属患癌的危险增3倍为1/17,一代亲属中如有二人患癌,则危险升至1/6。这种家庭遗传性在结肠癌比直肠癌更为常见。

美国现有多种免疫法FOBT试剂上市,如Hemeselect,InSure和FlexsureOBT等,均应用抗人血红蛋白的单克隆或多克隆抗体来检测粪便隐血。1项用InSure TM试剂对1组240名结肠癌的高危人群的检测显示InSureTM用于筛检结肠癌的敏感性为87%,对>10mm的腺瘤的敏感性为47.4%,对1组40岁以上正常人群检测的特异性为97.9%,30岁以下正常人群的特异性97.8%。研究证明包括InSureTM在内的免疫法FOBT不与肌红蛋白,动物血红蛋白反应,不受饮食和药物干扰,而且对上消化道出血的粪便呈阴性反应。最近,美国癌症协会结肠癌顾问组评价了现有证据,认为与化学法FOBT相比,免疫法FOBT可以增加筛检的特异性,在2003年ACS结肠癌筛检指南中增添了以下的说明:“在检测粪便隐血方面,免疫法隐血试验易为病人接受,其敏感性和特异性优于愈木酯法或至少与之相同。”

5.新观点、新概念 随着肿瘤分子遗传学的研究,体外基因扩增技术聚合酶链式反应的发展与应用,为肿瘤基因诊断提供了可能,目前已开展的有以聚合酶链式反应——限止片段长度多态分析方法,可检测到单分子DNA或每10万个细胞中仅含1个靶DNA分子的样品。

2、结肠癌向肠腔凸起,肠腔变窄时,就要控制膳食纤维的摄入,此时应给予易消化、细软的半流食品,如小米粥、浓藕粉汤,大米汤、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐脑等,

⑧鳞状细胞癌:大肠癌中以鳞状细胞癌为主要成分者颇为罕见,如发生于直肠下端,需排除肛管鳞状细胞癌累及直肠之可能。

国内浙江医科大学1977~1980年间对海宁市30岁以上人群做结肠癌普查,两次筛检共完成15cm直肠镜检查238 826例,发现低位大肠息肉4076例,对其中1410例腺瘤手术摘除。到1998年为止共做了6次直肠镜或60cm纤维乙状结肠镜检随访,对检出的息肉均予摘除治疗,根据海宁市肿瘤登记资料,该市1992~1996年平均直肠癌发病率和死亡率分别比1977~1981年下降41%和29%。

早期肠梗阻、肠套叠;晚期表现急性腹膜炎、腹部脓肿、肝转移、骨转移、全身衰竭等。

粪便隐血试验:肠道不显性出血是结肠癌及大肠腺瘤最常见的早期症状,自1967年Greegor首先用FOBT筛检结肠癌以来,由于其经济、简便、安全,FOBT一直是应用最为广泛的结肠癌筛检手段,现有的潜血试验的方法主要为化学法和免疫法。

2.癌胚抗原-CEA 血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen-CEA)测定:最初1965年Gold自人结肠癌与胰腺组织中提取到细胞膜糖蛋白,并发现也存在于内胚层衍生的消化道腺癌及2~6个月胚胎肝、肠及胰腺组织中,故而命名为CEA。CEA对大肠癌诊断的敏感性及特异性不理想,除大肠癌以外,胚胎性肿瘤、乳腺癌、肺癌等一些非肠道肿瘤以及某些非肿瘤性疾病可有血清CEA水平的增高。大量临床资料表明,血清CEA水平与病变范围呈正相关的关系。有一定的假阳性及假阴性,不适合作为普查及早期诊断,而对估计预后,监测疗效及复发有一定帮助。术前CEA可预测预后,CEA升高者复发率高,预后较正常CEA者为差。术前增高者术后复发率为50%,CEA正常者为25%。术前CEA增高者,根治术后应在6周内或1~4个月内恢复正常,仍持高不下者可能仍残留肿瘤或预示复发。动态观察常提示临床前的复发或残留,有认为在表现复发症状前10周~13个月,CEA已升高,故根治术后对CEA值增高者要严密检查与追踪随访,必要时有主张做第二次手术探查。CEA水平升高的患者,如果经治疗后CEA水平下降表示效果良好,反之如CEA水平不下降或继续升高则效果不佳。

肿瘤的定位诊断:即明确肿瘤存在的部位、了解肿瘤与相邻组织器官的关系、有否远处转移。

目前最常用的筛检手段为肛门指诊,粪便潜血试验和乙状结肠镜,而全结肠镜和气钡双重X线检查因操作复杂,费用昂贵主要用于做诊断检查而不宜作为筛检手段。

木瓜炖大肠:木瓜10克,肥猪大肠30cm。将木瓜装入洗净的大肠内,两头扎紧,炖至熟烂,即成。饮汤食肠,此膳具有清热和胃、行气止痛。

4.痔 内痔的症状是无痛性出血,可能是粪便带血,亦可能是肛门滴血或线状流血。直肠癌患者亦有便血,但就诊时常有肛门直肠刺激症状。两者鉴别极为容易,肛门直肠指检或直肠镜检查便见分晓。

肝胃阴虚型

3.大肠非常性疾患 据估计有3%~5%的溃疡性结肠炎发生大肠癌。溃疡性结肠炎史20年,发生癌变12.5%;30年时,达40%。有人认为,15%~40%结肠癌起源于结肠多发性息肉,其癌前期病程为5~20年。腺瘤可以癌变,直径1cm者癌变率0.9%,直径2.5cm以上有12%癌变。腺瘤数目愈多,癌变机会愈多,且摘除后易复发而癌变。故中年期患大肠腺瘤,进入老年期后须积极治疗,防止大肠癌的发生。

右半结肠胚胎起源于中肠、肠腔较大,肠内容物呈液态,主要功能之一为吸收水分,癌肿多为肿块型或溃疡型,表面易出血、继发感染产生的毒素易被吸收。常见的3种主要症状为右侧腹前及消化道激惹症状、腹部肿块、贫血及慢性毒素吸收后的表现,而出现肠梗阻的机会较少。

⑦腺鳞癌:亦称腺棘细胞癌,此类肿瘤细胞中的腺癌与鳞癌成分混杂相间存在。腺癌部分分化,一般较好,有腺样结构或有较多杯状细胞及黏液分泌。而鳞癌部分则一般分化稍差,角化现象很少。

2、忌食生冷辛辣等刺激性食物。

1.症状

A.APC基因:APC基因最早在家族性腺瘤性息肉病中发现并得到克隆,位于5q21。FAP为常染色体显性综合征,FAP尚可伴有结肠外病变,如伴骨病或纤维病的Gardner综合征,伴脑瘤的Turcot综合征,均有染色体5q21的遗传缺失,等位基因丢失。在无家族史的结肠癌中35%~60%患者亦存在该基因的丢失。

1、猪血鲫鱼粥:生猪血200克,鲫鱼100克,大米100克。将鲫鱼除鳞,去肠杂及鳃,切成小块,和猪血,大米煮粥食用。每日1-2次。

可扪及腹部包块或指肠指诊时发现包块,包块多质硬伴有压痛,形态不规则。贫血、消瘦、恶病质。伴淋巴转移者压迫静脉回流可引起腹水,下肢水肿,黄疸等。

B.对高危人群用60cm纤维肠镜做复筛。

腹部肿块:一般形状不规则,质地较硬,表面呈结节状。横结肠和乙状结肠癌早期有一定的活动度及轻压痛。升、降结肠癌如已穿透肠壁与周围脏器粘连,慢性穿孔形成脓肿或穿破邻近脏器形成内瘘时,肿块多固定不动,边缘不清楚,压痛明显。

食疔药膳

但是近年来完成的大样本前瞻性试验未能证实膳食纤维的保护作用。Schatzkin等报道,对2079名有结肠癌病史的患者随机分成2组,一组予以饮食咨询并接受低脂高纤维膳食,另一组保持常规饮食也不予以咨询,1~4年后结肠镜发现2组患者的结肠腺癌复发率无差异。Albert等近期在美国Arizona完成的1项随机对照研究显示,1429名有大肠腺瘤史的患者分别给予低纤维(添加2.0g麦麸/d)和高纤维(添加13.5g麦麸/d)饮食,而2组患者的大肠腺瘤复发率相同。Fuchs和Giovannucci等所作的1项大样本前瞻性队列研究也支持以上结果。这是1项从1976年开始的对美国121700名注册护士所做的健康调查。从1980年起以调查表形式,调查每名妇女的饮食情况,对其中88757名符合研究标准的对象,随访至1996年。16年中这组研究对象中共发生结肠癌787例,对27530人做结肠镜检查,发现大肠腺瘤1012例。对以上资料进行分析,经调整年龄、总能量摄入和其他已知危险因子后,发现膳食纤维摄入与患结肠癌的危险性无相关性,纤维摄入最高和最低20%分位相比,结肠癌相对危险度为0.95(95%CI:0.73~1.25),同样也未发现膳食纤维的摄入量与结肠癌的发生有相关性。

Lieberman等发现,在纤维乙结肠镜检出远端结肠有息肉的患者,70%~80%在近端结肠也有新生物。1项随机对照试验发现在乙结肠镜检出息肉的患者,再做全结肠镜,并摘除发现的腺瘤后,结肠癌的发生率下降80%。因此,60cm纤维肠镜用于筛检不仅可摘除在内镜可达范围内的癌前病变,并可作为做全结肠镜的指征,从而可降低全部结肠癌的发病率。专家认为如乙结肠镜发现息肉,需进一步做全结肠镜的指征如下:65岁以上患者;绒毛状或≥1cm或多发性腺瘤;有结肠癌家族史者。

1.饮食因素 流行病学研究表明,有70%~90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关,而其中40%~60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养相关联,故在肿瘤发病中饮食因素被看作是极为重要的因素。

1.肿瘤情况

肿瘤的病理类型:有人将结肠癌组织类型分为3大组:高分化组(高分化腺癌和乳头状腺癌)、中分化组(中分化腺癌和黏液腺癌)、低分化组(印戒细胞癌和未分化癌),其5年生存率分别为70.3%、49.6%和26.6%,差异具有统计学意义。天津肿瘤医院1组1675例结肠癌病例的单因素分析证实,肿瘤的病理类型是影响患者预后的极显著因素。多因素分析证实,病理类型是直肠癌患者预后的独立影响因素。一般认为黏液癌和低分化癌多呈浸润性生长,以单个的癌细胞及小的癌巢弥散于组织间隙,具有很强的向周围组织及血管、淋巴管的浸润能力,容易发生远处转移,预后差。但对于那些病期较早的黏液腺癌,即Ⅰ、Ⅱ期癌无淋巴结转移者,与分化较好癌的预后无显著差异,5年生存率可达80%以上。老年人结肠癌的组织类型中,由于肿瘤细胞的倍增时间较长,肿瘤生长速度较缓慢,发生侵及血管、神经、淋巴管的几率较低,是其预后较好的主要原因。

茯苓蛋壳散:茯苓30克,鸡蛋壳9克。将茯苓和鸡蛋壳熔干研成末即成。每日2次,每次1剂,用开水送下,此药膳具有蔬肝理气,腹痛、腹胀明显者可选用,另外还可选用莱服粥。

①鉴于我国结肠癌发病率相对低,发病年龄提前,卫生资源有限,ACS的方案难以在中国推行。在以往工作基础上郑树等提出结肠癌的序贯法人群筛检模式。

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