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实体肿瘤的肾损害(实体肿瘤的肾脏损害)

2019-11-19 22:19

发病原因

发病原因

淋巴瘤病因尚不清楚。在其病因研究中,病毒学说一直颇受重视,早期研究发现淋巴瘤可能与EB病毒有关。20世纪70年代后期发现某些反转录病毒可能是淋巴瘤的病因,如人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒被证明是这类T细胞淋巴瘤的病因,另一反转录病毒HTLV-Ⅱ近来被认为与T细胞皮肤淋巴瘤-蕈样肉芽肿病的发病有关。近年来研究发现宿主的免疫功能紊乱可能与淋巴瘤的发病也有关。肾损害的原因与淋巴瘤细胞肾浸润,免疫及代谢等有关。

本病为肿瘤所致。多种肿瘤均可发生肾小球损害,在恶性肿瘤中,较重要的是肺、结肠、胃、乳房的腺癌;此外,淋巴瘤和白血病也可引起肾小球损害。

发病机制

发病机制

淋巴瘤的肾脏病变一般可分为以下几种:原发于肾脏的恶性淋巴瘤;继发于晚期淋巴瘤细胞肾浸润所致的肾脏损害;肿瘤溶解综合征并发的肾脏损害。其发病机制可归结三个方面:

肾损害的主要机制包括肾外肿瘤直接侵犯肾脏、免疫学异常介导、肿瘤代谢异常及治疗肿瘤过程中副作用(化疗药物及肿瘤溶解产物)。不过肿瘤致肾损害而表现为肾病综合征的发病机制主要是通过免疫学异常来介导的,下面主要阐述这方面内容。

1.免疫性 淋巴瘤患者多有免疫缺陷,肾脏病与免疫有关。HD并发肾病综合征的可能机制有:

肿瘤致肾损害的免疫学异常机制主要为免疫复合物介导的肾小球病变。多见于霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病、肺癌、结肠癌、乳腺癌等。免疫学异常主要包括以下几方面:

淋巴细胞产生某种毒性物质,使肾小球基底膜通透性增加。

1.肿瘤相关抗原刺激宿主产生抗肿瘤抗体 抗原抗体形成可溶性免疫复合物,沉积于肾小球而致病。有人发现1例结肠癌肝转移伴肾病综合征病人,肾组织活检示肾基底膜增厚免疫荧光显示IgG、IgA、IgM和C3呈颗粒状沿肾小球毛细血管壁弥漫性沉积。从 肝转移的结节中提取癌胚抗原用以免疫羊,获得抗CEA纯血清,用荧光标记的抗CEA血清检查肾组织,于肾小球基底膜上发现弥漫的粗颗粒状癌胚抗原沉积。

与体液免疫有关,有肾病综合征的霍奇金病患者中,肾内发现HD肿瘤相关抗原,肾组织找到HD肿瘤致病病毒微粒,血液循环中检出混合型冷球蛋白。

2.病毒抗原抗体复合物引起的免疫复合物性肾炎 Old-stone报告非洲Burkitt淋巴瘤患者血清中检出免疫复合物,肾小球内发现EB病毒抗原、抗体和补体沉积;又于急性白血病患者肾小球系膜发现致肿瘤病毒抗原沉积。

与淋巴瘤患者的T淋巴细胞功能缺陷有关。

3.非肿瘤性自身抗原致病 Higgins报道播散型燕麦细胞癌并发肾病综合征的病人,血清中检出抗核抗体。在肾小球基底膜内及上皮下发现IgG、C3沉积,沉积物经DNA特异染色呈阳性反应。同时在肿瘤的坏死区及癌转移部位,也显示细胞外局限性的阳性,表明坏死肿瘤产生大量肿瘤细胞DNA,使体内产生抗DNA抗体并形成免疫复合物,引起肿瘤病人肾损害。支持肿瘤病人可产生无器官特异性自身抗体的观点。

2.浸润性 淋巴瘤患者尸解中1/3浸润肾脏,以淋巴肉瘤和网状细胞肉瘤更多见。Richmond等报告淋巴瘤肾浸润者52%有氮质血症。

4.免疫监视机能缺陷 肿瘤病人接触某种抗原而产生抗原抗体免疫复合物致病。

恶性淋巴瘤可引起后腹膜淋巴结肿大,压迫输尿管造成梗阻性肾病,或压迫下腔静脉损伤肾脏。

5.霍奇金病并发微小病变型肾病 有些作者认为是由于T淋巴细胞功能缺陷,有些研究者认为可能由于肿瘤细胞产生某些淋巴因子或淋巴毒素,引起肾小球基底膜通透性增加。

3.代谢性或治疗性 淋巴瘤引起的高钙血症和高尿酸血症可累及肾脏。患者伴发异常蛋白血症可损害肾脏。淋巴瘤患者3%~8%并发淀粉样变性,产生肾病综合征。后腹膜淋巴瘤放疗、甲氨蝶呤或亚硝基脲类化疗均可损害肾脏如尿酸肾病或放射性肾炎等。

6.肿瘤继发淀粉样变 不少恶性肿瘤均可继发肾淀粉样变,特别是肾细胞癌、霍奇金病和慢性淋巴细胞性白血病。

淋巴瘤临床表现为无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大、发热、贫血和恶病质等。男性多于女性,各年龄组均可发病,以20~40岁为最多。

除肿瘤本身引起肾外临床表现外,肾脏损害多表现为蛋白尿或肾病综合征、活动性尿沉渣改变或肾小球滤过率下降。明显的肾损害并不多见,如果出现明显肾损害多继发于增生性肾小球肾炎。肿瘤致肾损害与确诊肿瘤的时间先后尚无规律可寻,有报道肾病综合征在肿瘤确诊前14个月出现,或肾病综合征于肿瘤确诊后数月或数年出现。肾脏病的症状随肿瘤的有效治疗而缓解,随着肿瘤的复发而加重。一般腺癌所致之肾小球损害最常见的是肾病综合征。有人认为膜性肾炎的原发性肾病综合征中,有6%~10%可能为继发于隐匿性恶性肿瘤。淋巴瘤和白血病亦可发生肾小球损害,霍奇金病最常引起微小病变,偶可发生急性或慢性肾炎综合征。肾病综合征是霍奇金病肾小球损害的主要临床表现。霍奇金病的临床病情波动时,蛋白尿可随之而增加或减少。肿瘤引起的肾小球损害,可演变为慢性肾衰。肿瘤引起的肾损害,除肾小球疾患外,还可引起尿酸盐肾脏病、高钙性肾脏病、低钾性肾脏病、急性高尿酸血症所致之急性肾衰、梗阻性肾脏病等。

1.肾外表现

在各种原因不明的肾脏病中,应注意排除肿瘤的可能,特别是中年以上的患者,突然发生肾脏病,更需警惕。有些病者可先出现肾脏病,后出现肿瘤的症状,应详细检查并注意追踪。霍奇金病是较常见的引起肾小球病变的恶性肿瘤,而其鉴别诊断颇为困难,其诊断要点为:

全身症状:全身症状大多在疾病晚期才出现。最常见的症状有疲倦、乏力、发热、多汗、体重减轻。HD患者还常见皮肤瘙痒,全身瘙痒可以是HD病人的唯一全身症状。

1.多见于中年男性。

淋巴结肿大:浅表淋巴结肿大是最常见的早期症状。一般无压痛,坚实,分散,不对称,可活动,大小不等,大多进行性逐渐增大。晚期几个肿大的淋巴结可以互相融合成为较大肿块并固定。NHL病人颈淋巴结肿大最多见,其次是腹股沟、腋窝等处的淋巴结。

2.突出的表现为浅表淋巴结肿大。

结外器官累及症状:对HD病人,出现结外器官累及症状常常提示疾病发展至晚期的表现,如消化系统、肺、心、骨、皮肤和神经系统等。而对于NHL,20%~30%患者主要表现首先出现结外器官受累症状,其中大细胞型淋巴瘤累及结外器官最多见。

3.有些浅表淋巴结不大,而深部淋巴结肿大,侵犯肺、脾或腹内淋巴结。

肝脾肿大:NHL较HD病人常见肝脾肿大。NHL累及肝脏时,脾几乎必肿大。

4.发热、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回归热型。

2.肾脏表现 淋巴瘤肾脏受累,生前仅少数人出现症状,有报告423例淋巴瘤,临床诊断率仅0.5%。常见的临床表现有:

5.饮酒后淋巴结疼痛。

肾病综合征:尿蛋白>3.5g/24h,血浆白蛋白<30g/L,见于疾病的早期。有时肾病综合征为淋巴瘤的首发表现,以后出现淋巴结肿大。肾病综合征大多数在病程中出现,且随淋巴瘤的恶化或缓解相应加剧或好转。B超示双肾增大。

6.骨髓穿刺和淋巴结活检有助于诊断。

肾炎综合征:典型者表现蛋白尿、血尿、高血压、水肿等,可有管型尿,肾区钝痛,偶可于肾区触及肿块。

确诊为肿瘤患者出现活动性尿沉渣改变、蛋白尿甚至肾病综合征,并排除了其他系统性疾病特别是结缔组织病,应考虑肿瘤引起肾损害或肾病综合征。

肾功能不全:淋巴瘤细胞广泛浸润双侧肾脏,产生高血压、少尿和血肌酐升高等肾功能不全症状。可因尿酸梗阻性肾病引起急性肾功能衰竭。恶性淋巴瘤可因后腹膜增大的淋巴结压迫尿路引起梗阻性肾病,严重者出现急性肾衰。

本病的预防同其他恶性肿瘤一样,可采用三级预防。

淋巴瘤肿大的淋巴结压迫肾静脉,造成单侧或双侧肾静脉血栓形成。

1.一级预防为病因预防 其目标是防止癌症的发生。其任务包括研究各种癌症病因和危险因素,针对化学、物理、生物等具体致癌、促癌因素和体内外致病条件,采取预防措施,并针对健康机体,采取加强环境保护、适宜饮食、适宜体育,以增进身心健康。

目前淋巴瘤引起的肾损害在国内已逐渐受到关注,已有越来越多恶性淋巴瘤并发肾损害的报道。

2.二级预防或临床前预防 其目标是防止初发疾病的发展。包括针对癌症的早期发现、早期诊断、早期治疗,以阻止或减缓疾病的发展,尽早逆转到0期。

淋巴瘤的诊断主要依赖于淋巴结活检针吸涂片、淋巴结印片及病理切片。淋巴瘤时肾病综合征的特点:

3.三级预防为临床预防或康复性预防 其目标是防止病情恶化和发生残疾。任务是采取多学科综合诊断和治疗,正确选择合理以及最佳诊疗方案尽早扑灭癌症,尽力促进恢复功能和康复,延年益寿,提高生活质量,甚至重返社会。

1.肾病综合征多在淋巴瘤病程中出现,但也可发生在淋巴瘤之前或在淋巴瘤后数月至数年。

肿瘤导致肾损害相关的化验异常有:

2.肾病综合征能随淋巴瘤恶化或缓解而相应地加重或减轻。

1.尿检异常 大量蛋白尿,尿蛋白定量>3.5g/24h,并可出现活动性尿沉渣改变如红细胞、白细胞和各种管型。

为提高淋巴瘤肾浸润的诊断率,对淋巴瘤患者应密切观察,发现下列异常者可考虑肾脏浸润:

2.肾功能检查 可出现肾小球滤过率下降,血BUN、Cr升高。

B超、静脉肾盂造影、CT或磁共振显像表明双肾增大或变形。

3.血沉增快 大部分病人ESR>60mm/h,20%以上病人ESR可超过100mm/h。但要注意的是,肾病综合征病人出现ESR明显增快,并不能作为提示肿瘤或某些慢性炎症性疾病存在的指征。

尿常规异常。

肾脏活检:

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