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老年人食管癌

2019-11-19 22:19

发病原因

第一章 食管、胃、十二指肠疾病

食管癌的病因研究,也能与以下因素有关:

  

1.吸烟与饮酒,长期吸烟和大量饮酒,特别是烈性酒的人大大高于不吸烟不饮酒的人。

第一节 胃食管反流病

2.食管的局部损伤,久治不愈的食管炎。

  大纲要求

3.食物中含亚硝胺过高,发霉的食物。

  一、发病机制

4.真菌作用,已证明以黄曲霉素、交链孢霉菌属、镰刀菌等喂养实验小动物可致癌。

  二、临床表现

5.营养不良和微量元素的低下。

  三、辅助检查

6.遗传因素。

  四、诊断

7.其他因素 如吃得过快,吃过硬食物,吃过烫的食物,食管先天性疾患,长期接触粉尘如石棉、矽、铅等。

  五、治疗与预防

发病机制

  

1.病理类型

  反流性食管炎(RE)

早期食管癌的病理类型:早期食管癌患者多没有明显的吞咽困难症状,而在高发区通过细胞学与内镜普查可以发现早期病例。早期食管癌的肉眼观,病变多数限于黏膜表面,未见明显肿块,我国学者以手术切除标本的病理学为基础,结合内镜与X线表现,把这类早期食管癌分为以下4型。

  非糜烂性胃食管反流病(NERD)

①隐伏型:癌变处黏膜发红(因固有膜乳头微血管增生、充血),无其他明显异常。甲醛溶液固定后见黏膜表面轻微下陷与皱襞紊乱,范围在1cm以下。组织学诊断全系上皮内癌,固有膜有较多淋巴细胞及浆细胞浸润。

  

②糜烂型:癌变处黏膜轻度糜烂,形状不规则,糜烂处色泽较深,呈微细颗粒状。镜检见癌变上皮变薄,固有膜炎症反应较明显,癌组织浸润多限于黏膜肌层。

  (一)发病机制

③斑块型:癌变处黏膜肿胀隆起,表面粗糙,呈现粗细不等的颗粒与牛皮癣样表现,食管皱襞中断。病变范围大小不一,个别病例的癌变侵及食管全部周径。有半数侵达黏膜肌层及黏膜下层。

  两方面问题:

④乳头型:肿瘤呈明显结节状隆起,呈乳头状或蕈伞状。

  1.抗反流防御机制减弱

以上各型以斑块型与糜烂型为常见,乳头型与隐伏型较少见。

  2.反流物攻击并损伤食管黏膜

中晚期食管癌的病理类型:食管癌的临床病理分型有一定临床和预后意义,根据临床症状、X线造影、大体标本和病理所见分为4型。

  

①髓质型:病人常有明显的吞咽困难,食管造影常见较明显的对称性狭窄或偏心性狭窄,病变上方食管腔扩展。

  1.抗反流防御机制,包括:

大体标本可见肿瘤在食管壁内生长、浸润而使管壁明显增厚,累及食管周径的全部或大部致使管腔狭窄。肿瘤上、下端的黏膜面呈坡状隆起,病变中部的黏膜常有溃疡。切面上瘤组织呈灰白色、均匀、坚硬的实质性肿块,肌层轮廓消失或因肿瘤浸润而变厚。癌组织多已侵透肌层而达食管纤维膜。

  抗反流屏障

镜检所见:肿瘤部位黏膜常有溃疡,癌组织在黏膜下层和肌层中呈潜行性浸润,形成很厚肿块。间质中的结缔组织一般不多,或呈轻度到中度增生,炎细胞浸润较轻。这一类型较常见,因常有较明显外侵,手术切除率较低。外科治疗预后较差,放疗、化疗效果中等,复发率也高。

  食管对反流物的清除能力

②溃疡型:临床上该型患者吞咽困难症状不重,但胸骨后疼痛常较明显。食管造影的主要特点是边缘不规则,可见到较深、较大的溃疡,其周围常只有少量食管壁受损,钡剂通过顺利。黏膜面大体所见肿瘤为一凹陷而界限清楚的孤立深溃疡,往往深达肌层或穿透大部分肌层。切面可见肿瘤较薄,溃疡底部组织更薄,溃疡周围瘤组织不多。

  食管黏膜抵抗反流物损伤作用的能力

镜检所见:黏膜面溃疡多为坏死的瘤组织,出血和炎细胞浸润较明显。肿瘤边缘部分的潜行性浸润常不明显。间质中有较多的结缔组织和炎细胞。

  

该型食管癌较少见。其他类型食管癌也常有溃疡,应注意区别。溃疡型食管癌常有较明显但较局限外侵,切除率中等。本类型有穿孔危险,化疗效果较好,但在做放疗、化一放疗或选择性动脉灌注化疗时应特别注意。

  (1)抗反流屏障:

③蕈伞型:患者吞咽困难等症状较轻,病史多较长。造影显示病变上下缘呈弧形,边缘清晰锐利,病变中部有浅而宽的龛影。黏膜面所见肿瘤常呈椭圆、扁平形,周边突起或外翻,界限清楚,犹如蘑菇,故名蕈伞。病变中部有浅而宽的龛影。切面可见肿瘤边缘向腔内隆起,但肿瘤较薄,食管壁增厚不明显。

  下食管括约肌(LES)、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角(His角)等胃和食管交接部解剖结构——共同维持LES高压带的抗反流功能。

镜检所见:黏膜面肿瘤常有突起,癌细胞呈较大的片状、块状排列,浸润常较局限。间质中的结缔组织不多,有时在肿瘤的黏膜面有较多的血管和炎细胞浸润。

  LES——反流防御机制中的重要环节。

蕈伞型也比较常见,由于外侵常不明显而有较高的手术切除率,对放射线敏感度较高,放疗或化疗效果比较满意。

  正常LES静息压(LESP):10?30mmHg。

④缩窄型:患者的进行性吞咽困难比较突出,食管造影可见较短但显著的向心性狭窄,钡剂通过困难,其上方食管明显扩张。

  

大体标本所见肿瘤在食管壁内浸润,形成明显的环形狭窄,一般长约3cm,很少超过5cm,肿瘤呈向心性收缩,使其上下端食管黏膜呈辐射状皱缩。切面可见癌组织较坚硬,纤维化很明显。

  导致LESP下降的因素——

镜检所见:为典型硬癌,癌细胞多排列成较细小的长索,多浸润食管肌层有时侵透全层。间质中有大量纤维组织,胶原纤维常呈透明变,炎细胞不多。

  A.贲门失弛缓术后

这一类型食管癌较少见。病变虽较短,但外侵常较严重,切除可能性一般。非手术治疗难使症状明显缓解。

  B.某些激素(如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等)

上述食管癌分型的特点在某些晚期病例中就不明显,以致难以分型。另外有少数食管癌呈带蒂的息肉突向食管腔内,故有学者认为这是食管癌的另一类型——腔内型。

  C.食物(如高脂肪、巧克力等)

根据我国许多作者的大量病理材料分析,一致认为各型食管癌中髓质型为最多,占56.7%~58.5%;蕈伞型次之,占17%~18.4%;溃疡型又次之,占11%~13.2%;缩窄型最少,占8.5%~9.5%,其他类型占2.9%~5%。

  D.药物(钙通道阻滞剂、地西泮类)

2.组织类型 根据食管癌的组织学特点可分为5种类型:即鳞状细胞癌、腺癌、腺棘癌、小细胞未分化癌及癌肉瘤。其中以鳞状细胞癌最多见,占90%左右,腺癌次之,占7%左右,其他几种类型均少见。

  

鳞状细胞癌:食管鳞状细胞癌多数分化较差,很少有角化现象。而多数浸润性癌都有不同程度的角化,按癌细胞分化程度而分为3级。Ⅰ级:癌细胞常有明显角化现象或癌珠形成,癌细胞体积较大,呈多角形或圆形。胞质较多,多形性不明显,核分裂少见。Ⅱ级:角化珠少见。癌细胞多形性比较明显,核分裂较常见。Ⅲ级:癌细胞大部分呈梭形、长椭圆形或不规则形,癌细胞体积较小,胞质较少,核分裂比较常见,而无角化或癌珠形成,多形性可较明显。

  LESP相对降低:

腺癌:食管原发性腺癌比较少见,国内文献报道多在3.8%~8.8%。下段食管腺癌的确诊,必须排除胃腺癌或胃贲门腺癌向食管扩展的可能性。食管腺癌的两种特殊类型是腺棘癌和囊性腺样癌。

  A.腹内压增高(如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等)

小细胞未分化癌:在组织学上与肺的小细胞癌相似,国内报道占0.18%,较为罕见,国外报道占2.4%。和其他部位的小细胞癌一样,尽管常在癌灶中同时发现鳞癌和腺癌成分,但多数食管小细胞癌表现出向神经内分泌组织的分化,提示原发肿瘤具有向不同方向分化的潜能。

  B.胃内压增高(如胃扩张、胃排空延迟等)

beat365亚洲官方网站,癌肉瘤:是一种含有上皮与间叶组织都发生恶变的肿瘤。镜下可见两种主要肿瘤成分,其一为癌组织,多分布于瘤体的表面或基底部及其附近,癌组织多数为分化较好的鳞癌,少数为未分化癌、基底细胞癌或囊性腺样癌。肉瘤成分中多为梭样细胞,并常有畸形的瘤巨细胞混杂。

  

3.扩散与转移 食管癌扩散可以有以下3种方式:

  一过性下食管括约肌松弛(TLESR):

直接扩散:直接扩散最早也最多出现于黏膜下层,其扩散范围通常可距癌瘤主体1cm以上,超过5cm也不少见。大多数黏膜下扩散在肉眼无明显异常,只有镜检才能证实。故手术或放疗范围应包括癌瘤上下5cm以上的肉眼检查无异常发现的食管组织。多数中,晚期食管癌当确诊时已有肌层受累,但其范围较黏膜下层为小。

  与吞咽无关的下食管括约肌自发性松弛——正常人生理性胃食管反流的主要原因,也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。

因食管无浆膜层,故癌瘤穿透肌层后,就很容易穿过疏松的食管外膜而达邻近器官。根据肿瘤在食管内的部位最常侵犯仍是气管、支气管、肺、胸膜、心包膜、主动脉外膜、大静脉、甲状腺、喉返神经、横膈膜与肝左叶。

  食管裂孔疝:腹段食管和部分胃经膈食管裂孔进入胸腔——使LES抗反流屏障功能被削弱。

淋巴源性转移:淋巴结的转移可呈现“跳跃”现象,但一般首先发生于黏膜下淋巴管,通过肌层而到达与肿瘤部位相应的淋巴结。上段食管癌可侵犯食管旁、喉后。颈深与锁骨上淋巴结。中段食管癌当其局部的食管旁淋巴结转移后,可进一步向上侵犯颈淋巴结,向下累及胃贲门周围的隔下淋巴结,或沿着气管、支气管旁淋巴结而向肺门扩展。下段癌除侵犯局部淋巴结外,常侵犯胃贲门旁、胃左与腹腔丛淋巴结。

  

血源性转移:虽然食管癌的黏膜下层有丰富的管壁静脉丛,且食管外周及附近都有大静脉,但1/3患者因食管癌局部并发症而死亡的病例,在尸检时未见血道转移。在1535例食管癌尸检中,有38%病例既没有淋巴转移又无血行转移。血行转移的常见部位依次为:肝脏、肺与胸膜、骨、肾脏、网膜与腹膜、肾上腺等。

  (2)食管酸廓清功能:

1.早期症状 在食管癌的早期,局部病灶处于相对早期,其症状可能有局部病灶刺激食管引起食管蠕动异常或痉挛,或因局部炎症、肿瘤浸润、食管黏膜糜烂、表浅溃疡所致。症状一般较轻,持续时间较短,常反复出现,时轻时重,可有无症状的间歇期,持续时间可达1~2年,甚至更长。主要症状为胸骨后不适、烧灼感或疼痛,食物通过时局部有异物感或摩擦感,有时吞咽食物在某一部位有停滞感或轻度梗阻感。下段癌还可引起剑突下或上腹部不适、呃逆、嗳气。

  正常情况下,食管可廓清食管内的反流物:

2.后期症状

  ①食管体部自上而下的蠕动推进——清除大多数反流物:能力下降——GERD。

吞咽困难是食管癌的典型症状:吞咽困难在开始时常为间歇性,可以因食物堵塞或局部炎症水肿而加重,也可因肿瘤坏死脱落或炎症消退而减轻。但总趋势呈持续性存在,进行性加重,如出现明显吞咽障碍时,肿瘤常已累及食管周径的2/3以上。吞咽困难的程度与食管癌的病理类型有关,缩窄型和髓质型癌较为严重。有约10%的病人就诊时可无明显吞咽困难。

  ②唾液对残余反流物——缓慢中和。

反流食管癌的浸润和炎症反射性地引起食管腺和唾液腺黏液分泌增加。当肿瘤增生造成食管梗阻时,黏液积存于食管内引起反流,病人可以表现为频繁吐黏液,所吐黏液中可混有食物、血液等,反流还可引起呛咳,甚至吸入性肺炎。

  (3)食管黏膜屏障——食管上皮表面的黏液层、复层鳞状上皮、上皮细胞间紧密连接以及黏膜下血供共同构成。

疼痛胸骨后或背部肩胛间区持续性疼痛常提示食管癌已向外浸润,引起食管周围炎、纵隔炎,疼痛也可由肿瘤导致的食管深层溃疡引起;下胸段或贲门部肿瘤引起的疼痛可位于上腹部。

  长期吸烟、饮酒和神经精神功能障碍——削弱食管黏膜屏障功能。

其他肿瘤侵犯大血管,特别是胸主动脉而造成致死性大出血;肿瘤压迫喉返神经可致声音嘶哑,侵犯隔神经可致呃逆;压迫气管或支气管可致气急或干咳;并发食管-气管或食管-支气管瘘或肿瘤位于食管上段时,吞咽食物时常可产生呼吸困难或呛咳。

  

3.体征 早期体征不明显。晚期,因病人进食困难,营养状况日趋恶化,病人可出现消瘦、贫血、营养不良、失水和恶病质。当肿瘤有转移时,可有大量腹水形成。

  2.反流物对食管黏膜的攻击作用

4.临床分期方案 在1976年全国食管癌工作会议上,通过了以病变长度范围及转移情况为依据的临床病理分期标准。该方案将其分为早、中、晚3期。临床上早期食管癌包括0期和Ⅰ期,其症状轻微且呈间歇性出现;中期为Ⅱ、Ⅲ期,吞咽困难症状显著,呈进行性加重;晚期即Ⅳ期,症状严重,伴有恶病质或其他并发症。此分期方案简单明了,对选择治疗方法、估计预后很有价值,曾被广泛采用。

  最主要——胃酸和胃蛋白酶;

5.国际食管癌TNM分期及与我国临床清理分期的比较 1987年国际抗癌联盟所编《恶性肿瘤TNM分类》一书所列出食管癌的TNM分期如下:

  胆汁中的非结合胆盐和胰酶也参与。

食管癌的TNM分类:

  

T-原发性肿瘤

  (二)临床表现

Tx原发肿瘤不能测定

  1.食管症状——典型:反流、烧心。

T0无原发肿瘤证据

  

Tis原位癌

  其他:

T1肿瘤只侵及黏膜固有层或黏膜下层

  胸骨后疼痛、嗳气、吞咽困难,上腹部疼痛、烧灼感。

T2肿瘤侵及肌层

  2.食管外症状

T3肿瘤侵及食管外膜

  A.咽喉部和呼吸道症状——包括:慢性咳嗽、声音嘶哑、哮喘、咽喉部的疼痛或异物感。

T4肿瘤侵及邻近器官

  B.婴幼儿患GERD会出现生长发育迟缓。

N-区域淋巴结。颈段食管癌:包括颈部和锁骨上淋巴结;胸段食管癌:包括纵隔及胃周淋巴结,不包括腹主动脉旁淋巴结。

  3.并发症

NX区域淋巴结不能测定

  A.消化道出血——小量、反复出血,较少出现大量出血。可导致贫血。

NO无区域淋巴结转移

  B.食管狭窄——反复炎症发生及愈合,瘢痕纤维化导致,多在食管远段。

N1有区域淋巴结转移

  C.Barrett食管——食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代——腺癌的发生率较正常人高10?20倍。

M-远处转移。食管癌的区域以外的淋巴结或器官转移

  

MX远处转移不能测定

  【高频考点】Barrett食管:

MO无远处转移

  在反流物的损伤和刺激下,食管远端的鳞状上皮出现柱状上皮化生——食管腺癌的癌前病变

M1有远处转移

  (注意!不是鳞癌)。

TNM分期与我国食管癌分期比较依据食管癌TNM分类的分期方案进行了分期。在这个标准中,肿瘤的大小及病变长度无关紧要,原发肿瘤的范围是依据侵犯管壁的深度而定。TNM分期体系能较全面地反映食管癌的病期及其发展情况。欲做好此项分期,需有仔细的病理学检查及手术记录。

  

将国际TNM分期标准与我国临床病理分期比较,0和Ⅰ期相同。但我国的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期有偏早现象。为适应日益增多的国际交流,加强食管癌临床工作的科学性和预见性,我国食管癌分期使用TNM体系势在必行。在实际工作中不断总结,提高分期标准的准确性和实用性。

  (三)辅助检查

老年人当出现胸骨后不适,吞咽困难或梗感时,首先应考虑做食管的检查。通常的方法有X线钡餐检查;方便、痛苦少、经济、普查诊断率较高。食管内镜检查,直观、取活检查准确率高。还有食管脱落细胞的检查,食管癌的CT扫描等先进的设备检查,都提高了早期食管癌的检出率。

  1.内镜检查(胃镜)——最准确、首选。

食管癌应与贲门弛缓症、食管炎,良性的食管肿瘤及胸内其他肿瘤压迫食管的疾病相鉴别。

  

1.三级预防 目前我国不少地区特别在食管癌高发地区建立了防治基地,进行了肿瘤一级预防。具体措施包括:①防霉:粮食快收快晒,加强保管,吃新鲜蔬菜水果,改变不良的传统饮食习惯;②去胺:用漂白粉处理饮水,是水中亚硝酸盐含量减低,常服用维生素C以减少胃内亚硝酸盐的形成;③施钼肥:用以避免蔬菜中亚硝酸的聚集;④对食管上皮细胞中度或重度增生者给粗制核黄素,并应纠正维生素A缺乏,对高危人群定期实施食管脱落细胞学检查,这是肿瘤二级预防在食管癌的主要措施,也应加以重视。⑤积极治疗反流性食管炎、食管-贲门失弛缓症、Barrett食管等与食管癌相关的疾病,同时应用维生素E、C、B2、叶酸等治疗食管上皮增生以阻断癌变过程。

分级

2.危险因素及干预措施 本病的确切病因尚未完全清楚,但某些理化因素的长期刺激和食物中致癌物质,尤其是硝酸盐类物质过多是食管癌的重要病因,同时基因突变、遗传因素、微量元素的缺乏也可能是重要诱因。

洛杉矶分级法

遗传背景:食管癌的发病有明显的家族聚集现象,这与人群的易感性与环境条件有关。在食管癌高发区,连续3代或3代以上出现食管癌病人的家族屡见不鲜。在我国山西、山东、河南等省的调查发现有阳性家族史的食管癌病人约占1/4~1/2人,高发区内阳性家族史的比例以父系最高,母系次之,旁系最低。由高发区移居低发区的移民,即使在百余年以后,其发病率也相对较高。居住环境也影响食管癌的发病,已发现,高发区内与家族共同生活20年以上的食管癌病人占1/2。遗传和环境等因素对食管癌发病的影响可能是分子水平上的变化,已发现,在某些癌症高发家族中,常有抑癌基因,如P53的点突变或杂合性丢失,在这类人群中,如有后天因素引起另一条等位基因的突变,则会造成癌基因的异常表达而形成癌肿。近年来的资料显示,食管癌病人中确实存在癌基因和抑癌基因的突变。

正常

食管损伤、食管疾病以及食物的刺激作用:食管损伤及某些食管疾病可以促发食管癌。在腐蚀性食管灼伤和狭窄、食管贲门失弛缓症、食管憩室或反流性食管炎病人中,食管癌的发病率较一般人群为高。这可能与食管黏膜上皮长期受炎症、溃疡及酸性、碱性反流物的刺激导致食管上皮增生及癌变。研究资料表明,反流性食管炎病人的食管下端鳞状上皮有时可被柱状上皮替代而形成Barrett食管,Barrett食管的癌变危险平均为1%/年,其癌变率比同龄对照组高30~125倍。流行病学调查发现,食管癌高发区居民的一些生活习惯与食管癌的发病有关,如有喝烫饮料或爱嚼刺激性很强的含烟叶的“那司”的习惯。

A级

亚硝胺类化合物和真菌毒素:现已知有近30种亚硝胺能诱发实验动物肿瘤,国内已成功地用甲苄亚硝胺、肌胺酸乙脂亚硝胺、甲戊亚硝胺、二乙基亚硝胺等诱发了大鼠的食管癌;同时,我国的学者通过降低我国食管癌高发区内食物和饮水中硝酸盐类物质的含量也降低了高发区内食管癌的发病率。真菌毒素的致癌作用早为人们所注意。我国林县食管癌的研究结果证明,当地居民喜食的酸菜中,含有大量白地真菌和高浓度硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺,其中包括亚硝胺。食用酸菜量与食管癌的发病率呈正相关,在邻近真菌感染部位的食管上皮细胞可呈现单纯增生、轻-重度不典型增生,甚至癌变。在食管原位癌旁增生上皮内可分离出白色念珠菌的纯株,这些现象提示,真菌感染与食管癌的密切关系。此外,研究结果表明,纤维素A、C、E等缺乏可加强硝酸盐类物质的致癌作用。微量元素的缺乏也有类似的作用,钼、硒等元素缺乏都可能与食管癌的发病有关。

B级

3.社区干预 食管癌的发病率有增高趋势,社区卫生站应定期为高危人群,尤其是老年人每年进行一次普查工作,做好防癌的宣传工作,并对康复期的病人进行指导治疗。

C级

脱落细胞学检查:食管脱落细胞学检查方法简便安全,病人依从性好,准确率可达90%以上,是食管癌普查的重要手段。但对全身状况较差,或有高血压、心脏病、晚期妊娠者;有出血倾向者应慎用或不用该项检查。

D级

1.X线检查

食管黏膜无破损

食管钡餐检查:检查可观察食管的蠕动状况、管壁的舒张度、食管黏膜改变、食管充盈缺损和梗阻程度。食管蠕动停顿或逆蠕动,食管壁局部僵硬不能充分扩张,食管黏膜紊乱、中断和破坏,食管管腔狭窄,不规则充盈缺损、溃疡或瘘管形成及食管轴向异常等均为食管癌的重要征象。低张双重造影对早期食管癌的检出较常规造影更有效。

一个或一个以上黏膜破损,长径<5mm

食管CT检查:CT检查可清晰地显示食管与邻近纵隔器官的关系。正常食管与邻近器官分界清楚,食管厚度不超过5mm,如食管壁厚度增加,与周围器官分界模糊,则表示食管病变存在。CT检查还可充分显示食管癌病灶大小、肿瘤外侵范围及程度,同时,CT检查结果还有助于确定手术方式、制定放疗计划等。1981年,Moss提出食管癌的CT分期,Ⅰ期:肿瘤局限于食管腔内,食管壁厚度≤5mm;Ⅱ期:食管壁>5mm;Ⅲ期:食管壁增厚,同时肿瘤向邻近器官扩展,如气管、支气管、主动脉或心房;Ⅳ期:肿瘤有远隔转移。但食管CT对早期食管癌的发现价值有限。

一个或一个以上黏膜破损,长径>5mm,但没有融合性病变

2.内镜检查 可在直视下观察肿瘤大小、形态、部位范围和做活组织及细胞刷检查,是最可靠的食管癌诊断方法。内镜下早期食管癌的形态表现:①病变处黏膜充血肿胀,微隆起,色泽深于正常黏膜,与正常黏膜分界不清,易出血,但管壁舒张度好;②病变处黏膜糜烂,失去正常黏膜光泽,有散在小溃疡,表面附有黄白色或灰白色苔膜,易出血,但管壁舒张度好;③病变处黏膜有白斑样改变,微隆起,白斑周围黏膜色泽较深,黏膜中断,食管壁较硬,触之不易出血。内镜下进展期食管癌直径一般在3cm以上,其形态学依不同类型各有特点。

黏膜破损有融合,但<75%的食管周径

鉴别诊断本病应与下列疾病鉴别

黏膜破损有融合,≥75%的食管周径

1.食管-贲门失弛缓症 吞咽困难也是本病的明显症状之一,但其达到一定程度后即不再加重,情绪波动可诱发症状的发作。食管钡餐检查时,可见食管下端呈光滑的漏斗状或“鸟嘴”状狭窄;食管测压对本病的诊断有重要价值。

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2.食管良性狭窄 可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡引起的瘢痕所致,食管和长春瑞滨应是治疗食管癌的有效化疗药物。但只有紫杉醇的单药临床试验包括了适当例数的食管腺癌。这些药物在治疗食管癌时只表现出中度抗瘤活性,很少有获完全缓解者,且缓解期较短。

  内镜判断食管炎程度的标准(洛杉矶分级法)

钡餐检查可见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬。狭窄与正常食管段逐渐过渡。内镜加直视下活检病理检查可明确诊断。

分级

3.食管良性肿瘤 主要为少见的平滑肌瘤。吞咽困难较轻,进展慢、病程长。食管钡餐、内镜及超声内镜检查有助于诊断。

标 准(简化)

4.食管周围器官病变 如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等均可造成食管不同程度的狭窄,食管钡餐等检查有助于鉴别。

正常

5.癔症球 又称“梅核气”。多见于青年女性,时有咽部异物感,但对进食无妨碍。其发病常与精神因素有关。近来,随着食管测压检查的推广,有人发现,近一半的本病病人有食管上括约肌障碍,并非如以前所认为的是一种神经官能症,因此,本病病人除应做食管钡餐和内镜检查以除外食管的器质性疾病外,有条件者,还应做食管测压检查。

A级

主要并发症有呼吸困难、食管支气管瘘、大出血等。

B级

C级

D级

(-)

<5mm

>5mm,不融合

融合,<75%周径

融合,≥75%周径

  

  2.24小时食管pH监测

  判断有无酸反流,为有无食管内异常酸暴露提供客观证据。

  常用的观察指标:pH<4的总百分比、pH<4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等。

  检查前至少3日停用:抑酸剂、促动力剂和钙通道阻滞剂。

  3.食管测压——评价胃食管反流发生的病生理基础。

  可测定LES压力、长度、松弛程度、食管蠕动能力、食管体部压力及上食管括约肌功能等。

  4.食管X线:敏感性较低。

  但有助于鉴别诊断。

  (四)诊断

  1.反流症状——烧心、反流。

  2.内镜检查——确诊。

  3.食管pH监测——内镜或X线检查阴性者,如食管内有异常酸暴露,则诊断成立。

  4.质子泵抑制剂试验治疗:经质子泵抑制剂(双剂量)治疗1?2周后,如症状明显改善则支持GERD诊断。

  (五)治疗及预防

  1.一般治疗:

  避免饱餐及睡前2小时内进食,餐后不宜立即卧床;

  减少引起腹压增高的因素;

  避免使用降低LES压力的食物和药物;

  超重特别是腰围过大患者——减轻体重。

  2.药物治疗——主要!

药物种类

特点

代表药

抑酸剂

H2受体

拮抗剂

轻、中度患者或

维持治疗阶段

西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁

质子泵

抑制剂

作用强,特别适合症状严重及食管外症状。

疗程:8-12周

奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑

  

  续表

药物种类

特点

代表药

促胃肠

动力剂

通过增加LESP、改善食管蠕动功能、促进胃排空作用,减少胃食管反流及食管酸暴露时间

多潘立酮、

莫沙比利、

依托必利

抗酸药

临时缓解症状

铝碳酸镁、

氢氧化铝

  

  3.维持治疗

  A.持续用药——更适宜有并发症者。

  B.按需治疗——以控制患者症状为前提,采用最小用药剂量。

  4.抗反流内镜或手术治疗,适用于——

  A.不能耐受长期服药

  B.由反流引起的严重呼吸道疾病

  5.并发症的治疗

  A.狭窄者——内镜下扩张。

  B.Barrett食管发生重度不典型增生或早期癌变——及时行内镜或手术切除。

  

第二节 食管癌

  大纲要求

  一、病理

  二、临床表现

  三、诊断与鉴别诊断

  四、治疗

  

  典型症状——进行性吞咽困难。

  男多于女,发病年龄多在40岁以上。

  

  (一)病理(教材>大纲)

  1.食管解剖分段:

  (1)颈段:自食管入口至胸廓入口处。

  (2)胸上段:胸廓上口至气管分叉平面。

  (3)胸中段——癌多见:气管分叉平面至贲门口全长的上1/2。

  (4)胸下段:气管分叉平面至贲门口全长的下1/2。

  

  2.食管癌组织学类型

  (1)食管鳞状细胞癌:高、中、低分化。

  

  (2)食管腺癌:主要起源于食管下1/3的Barrett黏膜。

  贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段——与食管下段癌不易区分。

  (3)食管小细胞癌:极少见,来自神经内分泌细胞。

  3.癌前疾病,包括:

  慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、食管管型、反流性食管炎和食管良性狭窄。

  4.癌前病变

  ——鳞状上皮不典型增生,包括轻度、中度和重度。

  5.分期

  ——国际抗癌联盟(UICC)2002年公布的食管癌TNM分期:

  (1)T:原发肿瘤;

  (2)N:区域淋巴结;

  (3)M:远处转移。

  

  【早期食管癌】

  局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤,不伴淋巴结转移,包括:

  A.原位癌

  B.粘膜内癌

  C.粘膜下癌

  

  6.食管癌的大体分型——一定要注意早期/中晚期?

具体分型

按肉眼或内镜所见

(早期)

A.隐伏型(充血型)——最早期,多为原位癌;

B.斑块型——最多见;

C.糜烂型——癌细胞分化较差;

D.乳头型,病变较晚

中晚期

A.髓质型

管壁明显增厚并向腔内外扩展,使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。为均匀致密的实体肿块

B.蕈伞型

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