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如何识别主动脉瘤和主动脉夹层【beat365亚洲官方

2019-11-19 22:19

发病原因

如何识别主动脉瘤和主动脉夹层 症状体征篇 主动脉瘤常见症状和体征 主动脉瘤患者早期多无临床表现,随着瘤体增大,可逐渐出现疼痛或瘤体压迫、牵拉、侵蚀四周组织引起的相应症状和体征。 疼痛 急性主动脉瘤常表现为突发性刀割样疼痛,慢性主动脉瘤则表现为持续性钝痛。升主动脉瘤及主动脉弓瘤常表现为胸前区疼痛,可放射至颈部及下颌部,降主动脉瘤常表现为胸背痛,可向左肩部放射,疼痛忽然加剧则预示动脉瘤可能破裂。 搏动性肿块 高位主动脉瘤患者可出现胸锁关节处搏动,或在胸骨上窝出现可触及的搏动性肿块。当动脉瘤逐渐增大至前胸壁,侵蚀胸骨时,会导致剧烈疼痛,严峻时瘤体可穿出胸壁,表现为搏动性肿块。降主动脉瘤可侵蚀胸椎横突或肋骨,甚至在背部外凸于体表。 动脉瘤瘤体压迫症状 当瘤体压迫无名静脉时,左上肢静脉压增高。当瘤体压迫上腔静脉时,可引起上腔静脉综合征。急性发病时,患者可出现严重头痛、头晕、头胀、嗜睡和憋气等症状,甚至颅内压增高,导致颅内静脉破裂而死亡。 当瘤体压迫右室流出道或肺动脉时,可引起右心衰竭症状,严重者可有心包积液、脉压降低或奇脉等。 动脉瘤还可压迫分支血管,如头臂动脉分支、上肢血管、冠状动脉、肋间动脉、肾动脉及肠系膜动脉等,并引起相应压迫症状。 当瘤体压迫气管和支气管时,可引起咳嗽、呼吸困难及肺部感染。瘤体穿入肺或支气管时,患者出现咯血。瘤体压迫食管可引起吞咽困难。 弓部和峡部动脉瘤可压迫喉返神经,导致声音嘶哑或失音。压迫颈交感星状神经节可引起颈交感神经麻痹综合征(Horner综合征),表现为瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗。 动脉瘤侵犯主动脉瓣环 当动脉瘤侵犯主动脉瓣环并使其扩大时,可导致继发性主动脉瓣关闭不全。患者初期无明显临床表现,当发展至主动脉瓣中度关闭不全时,可表现为心悸、呼吸困难、胸痛、晕厥等,严重时可有充血性心力衰竭表现。体检可闻及主动脉瓣关闭不全所致杂音,患者脉压增大或出现水冲脉。急性主动脉瓣关闭不全时,患者可发生急性左心衰竭或肺水肿。马凡综合征患者有其特别体征。 主动脉瘤破裂 主动脉瘤内径越大,破裂可能性越大。主动脉瘤破裂或濒临破裂时,患者会突发剧烈胸背部或腹部疼痛,出现腹部搏动性肿块。突发剧烈腹痛(可向腰背部、骨盆、会阴及下肢扩散)、血压下降和休克为腹主动脉瘤破裂三联征。 主动脉瘤破入心包可引起心包填塞,典型者可出现静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。当动脉瘤破入气管或支气管时,可引起咯血,咯血量大时可导致窒息。动脉瘤破入食管可引起呕血,破入胸腔可致呼吸困难及血胸,破入腹腔可致腹腔积血。当出血量超过血容量的30%时,患者可发生休克。 细说腹主动脉瘤 在国外,腹主动脉瘤约占主动脉瘤的3/4,好发于老年男性,患者常合并高血压或动脉粥样硬化性疾病。年轻人发病的常见原因为先天畸形、感染或动脉壁中层囊性坏死。 腹主动脉瘤早期可无症状,患者常因查体时发现腹部搏动性肿块而就诊。腹部听诊可闻及收缩期血管杂音,偶及震颤。当瘤体逐渐增大并压迫周围组织或器官时,患者可出现脐周或中上腹痛或不适,可放射至腰背部,严重时可出现肠梗阻相关症状。 腹主动脉瘤压迫髂静脉可引起下肢水肿,压迫精索静脉可引起局部静脉曲张,压迫一侧输尿管可致肾盂积水、肾盂肾炎及肾功能不全,压迫分支血管(下肢血管、肾动脉及肠系膜动脉等)可引起相应压迫症状。 腹主动脉瘤附壁血栓脱落时,可导致急性下肢动脉栓塞,引发相应症状。主动脉夹层常见症状 慢性主动脉夹层往往发生瘤变,患者表现为主动脉瘤的症状。急性主动脉夹层的典型症状是突发剧烈疼痛(胸部刀割样或撕裂样疼痛),可放射至胸前或背部。 急性主动脉夹层所致疼痛可随夹层涉及范围延伸至颈部、肩背部、腹部及下肢,伴大汗、面色苍白及心悸。多数患者因疼痛导致血压明显增高,如夹层外膜破裂出血,则血压进行性降低。 与急性心肌梗死鉴别 临床需要鉴别急性主动脉夹层与急性心肌梗死。一般急性主动脉夹层的疼痛比急性心肌梗死更剧烈,持续时间更长,进一步鉴别须进行血清学和影像学检查。 夹层累及不同范围所致症状 当夹层累及主动脉瓣环时,可致主动脉瓣关闭不全;累及一侧颈动脉或股动脉,可导致相应血管搏动减弱或消失,出现双侧血压不对称;累及颈动脉或肋间动脉,可致脑或脊髓缺血,引起肢体麻木、偏瘫、昏迷或二便障碍等神经体征,甚至脑梗死;累及腹主动脉及其分支,可导致剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症样表现;累及肾动脉,患者可出现血尿、无尿等肾功能不全症状;压迫腹腔动脉或累及肠系膜动脉,可引起呕吐、腹胀、腹泻、黑便等症状,甚至出现肠缺血性坏死。 影像学检查篇 主动脉瘤和主动脉夹层影像学特点 主动脉瘤和主动脉夹层的症状缺乏特异性,故一旦患者被怀疑患有上述疾病,须接受影像学检查。常用的影像学检查包括X线胸片、超声心动图、颈动脉超声、计算机体层摄影、磁共振成像以及主动脉造影等。 X线检查 X线检查对胸主动脉瘤的诊断意义较大,其特征性表现为主动脉边缘不规则、主动脉影扩大、纵隔增宽或食管主动脉压迹增宽。根据影像,医生可以估计病变大小、位置和形态,有时可见钙化斑点或片状钙化阴影。在透视下,可见主动脉瘤膨胀性搏动。部分患者可出现肺不张及胸腔积液。 心脏超声和颈动脉超声 对于近端主动脉病变者,心脏超声能较正确地显示主动脉内径大小、主动脉夹层病变情况、是否存在附壁斑块及血栓、心脏瓣膜受累情况及心功能。心脏超声结果是选择近端主动脉手术方式的重要参考。 另外,颈动脉超声检查可明确主动脉瘤或主动脉夹层患者颈动脉受累情况。 CT CT尤其是多排螺旋CT的问世,为诊断主动脉瘤和主动脉夹层提供了快捷、准确的检查手段。一般主动脉瘤或主动脉夹层患者接受CT检查均须增强扫描,其能清楚显示主动脉病变部位、大小、范围及主动脉夹层破口位置、主动脉壁病变和附壁血栓情况,以及动脉瘤与邻近结构(肠系膜上动脉、肾动脉、腹膜后腔及脊柱等)的关系,并排除腹腔其他脏器病变。当CT显示“双腔征”时,可确诊主动脉夹层。 多排螺旋CT还能对主动脉病变进行三维重建,显示其整体结构。目前多排螺旋CT图像质量好且有三维重建功能,检查速度快,受检患者不受限制,能为急诊患者争取抢救时间,因此笔者推荐,增强多排螺旋CT可以成为主动脉瘤和主动脉夹层确诊的首选影像学检查手段。 MRI MRI检查在诊断上与CT具有相同作用, 其利于动态显示主动脉,非凡是有利于对主动脉内膜撕裂口及其假腔的观察。在判定瘤体大小与累及动脉情况时,MRI等同于CT及超声。但其主要缺点是图像分辨率不高、检查时间长、费用高且对受检者有一定限制(如体内或体表不能有金属异物),使其应用受限, 目前已不作为主动脉疾病检查的首选方法。 主动脉造影 随着多排螺旋CT等无创检查的广泛应用,主动脉造影已不再作为主动脉瘤、主动脉夹层的常规诊断手段,但在主动脉瘤、主动脉夹层的介入治疗中还常被应用。 值得注重的是,对于主动脉夹层患者,冠脉造影检查相对禁忌,应尽量避免,以防危及生命。

1.动脉粥样硬化 为最常见的原因。粥样硬化斑块侵蚀主动脉壁,破坏中层成分,弹力纤维发生退行性变。管壁因粥样硬化而增厚,使滋养血管受压,发生营养障碍,或滋养血管破裂而在中层积血。多见于老年男性。

2.感染 以梅毒为显著,常侵犯胸主动脉。

3.囊性中层坏死 主要见于升主动脉瘤,男性较多见,遗传性疾病如马方综合征,特纳综合征,Ehlers Danlos综合征等。

4.外伤 贯通伤直接作用于受损处主动脉引起动脉瘤。

5.先天性 见于主动脉窦瘤。

6.其他 包括巨细胞性主动脉炎,白塞病,多发性大动脉炎等。

发病机制

主动脉瘤按其发生部位可分为胸主动脉瘤和腹主动脉瘤两类。胸主动脉瘤可分为:①升主动脉瘤:从主动脉根部至无名动脉起始部止,可并发主动脉瓣关闭不全。②弓部主动脉瘤:从无名动脉至左锁骨下动脉。③胸部主动脉瘤:从左锁骨下动脉起至膈肌一段主动脉。④胸腹主动脉瘤:从胸部主动脉下端至腹主动脉上端。胸主动脉瘤好发部位依次为:降主动脉、升主动脉、主动脉弓及胸腹主动脉。完全位于腹主动脉则称腹主动脉瘤,多见于肾动脉水平以下。按其形态主动脉瘤可分为:囊状动脉瘤、梭状动脉瘤。囊状动脉瘤因血管壁的压力集中较梭状动脉瘤更易破裂。除非有血栓或瘢痕组织形成防止瘤体进一步发展,否则瘤体随岁月逐渐增大,终至破裂。由于动脉粥样硬化病变在腹主动脉远较胸主动脉严重,因此动脉粥样硬化性主动脉瘤更多见于腹主动脉。

多数主动脉瘤患者早期无症状,往往在查体或胸部摄片时偶尔发现,随着动脉瘤体积增大与部位的不同压迫累及周围组织器官乃至破裂时才出现下列症状和体征。

1.疼痛 为常见症状,疼痛性质多为胀痛和跳动,可能系动脉壁内神经受扩张性牵拉或动脉瘤压迫周围组织所致。胸主动脉瘤引起的疼痛多位于胸骨后或背部,如压迫侵蚀胸骨、肋骨或脊椎及神经时疼痛可加重。腹主动脉瘤疼痛部位多位于脐周及中上腹,可放射至腰部或大腿,疼痛随体位变动可有所改变,动脉瘤侵犯腰椎时可出现持续腰骶疼痛。动脉瘤体积逐渐增大时一般疼痛并不剧烈,若疼痛突然加剧常预示瘤体濒临破裂。

2.压迫症状 主动脉弓动脉瘤可刺激、压迫气管或阻塞支气管引起咳嗽和呼吸困难,压迫上腔静脉可出现上腔静脉阻塞综合征的表现,压迫喉返神经出现声音嘶哑或失音。降主动脉瘤可压迫食管出现吞咽困难。腹主动脉瘤压迫幽门或十二指肠可出现恶心呕吐,肠系膜动脉受压可出现麻痹性肠梗阻症状,若压迫脊髓可出现不同节段脊髓受压征象。

3.心功能不全 主要见于升主动脉根部动脉瘤,由于常伴有主动脉瓣关闭不全及反流,可逐渐出现左心室扩大心功能不全的表现,主动脉瓣听诊区可闻舒张期及收缩期杂音。一旦出现心力衰竭后心脏功能可迅速恶化。

4.破裂 瘤体破裂见于30%~50%的病人,可为初发的致命性症状。胸主动脉瘤破裂时病人可突发胸部疼痛加重,为剧烈撕裂样痛,不能被止痛剂缓解,破裂至气管、支气管可发生咯血,破裂至食道可出现大量呕血,破裂至心包可致心包填塞。腹主动脉瘤破裂常破入腹膜后或腹膜腔,病人出现腹部及背部撕裂样痛及出血性休克,腹部肿块压痛,腹肌强直及跳痛,肠鸣音减弱。主动脉瘤破裂后如不紧急手术,绝大多数病人因此死亡。

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