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甲状腺癌【beat365亚洲官方网站】

2019-11-13 15:29

发病原因

甲状腺癌大约占所有癌症的1%,在地方性结节性甲状腺肿流行区,甲状腺癌特别是低分化甲状腺癌的发病率也很高。年龄调查发病率,男性中每年低于3/10万,而女性确要高2~3倍,各种类型的甲状腺癌年龄分布亦异,乳头状腺癌分布最广,可发生于10岁以下儿童至百岁老人,滤泡状癌多见于20~100岁,髓样癌多见于40~80岁,未分化癌多见于40~90岁。

甲状腺癌发生的真正原因尚不清楚,大部分认为与以下因素有关:

甲状腺癌的诊断贵在早期。凡发现孤立性甲状腺结节,临床上都要排除甲状腺癌的可能。如结节坚硬而不平整,伴颈淋巴结肿大、喉返神经麻痹或以往有颈部反射史者,癌肿的可能性很大。同样,如在甲状腺的多发性结节中发现一个结节特别突出而且较硬,也应疑有甲状腺癌的可能。此外,如甲状腺本身出现不对称的肿大或硬结,且增大迅速,或已固定,都应考虑甲状腺癌的可能。

1.放射性物质影响 许多临床资料证实甲状腺癌的发生与接受放射性物质有关。Rtfetoff等报道100例病人有接受头颈部放射照射的病史,有7例发生癌。儿童甲状腺癌与头颈部接受放射照射有关系。Winship报道,从接受放射物质到诊断甲状腺癌平均间隔8.5年,范围3.5~14年,接受剂量为1.4~26Gy即(140~2600rad)平均为5.12Gy,甲状腺癌发生率增高。近来认为甲状腺癌与HLA-DR7有关。

在诊断时,不要过份依赖肿块表面不平和质地坚硬作为甲状腺癌的特征。有些甲状腺癌的肿块可以很柔软,光滑,活动度也大,这在乳头状腺癌中並不少见。相反,钙化严重的甲状腺癌瘤、结节性甲状腺以及硬化性甲状腺炎质地较硬,表面有颗粒感,易误诊为甲状腺癌。认为甲状腺结节囊性病变都属良性,这显然是不全面的。有报道囊性病灶恶变率为1.4%,甲状腺癌的囊变率也随其结节长大而增高。

放射损害,已经证明头颈部外放射是甲状腺的重要致癌因素,特别是儿童。国外有人收集到602例15岁以下儿童甲状腺癌,其中有放射史者286例,占47.68%,80%是在婴幼儿时期曾接受头颈部放射治疗。成人颈部放射治疗后发生甲状腺癌的机会并不多。

131Ⅰ或99mTc甲状腺扫描只能反映出结节的形态及其摄取同位素功能,不能确定其性质。但从临床资料表明,在热结节、温结节、凉结节和冷结节的扫描图象中,甲状腺癌的可能性循序依次递增。扫描可检出0.5cm以上的结节,如其丧失摄取同位素的功能,可无考虑为甲状腺癌(应经超声检查排除囊肿的存在),但要注意甲状腺癌並非都表现为冷结节。此外,同位素分布的缺损与肿瘤的大小有关,有时功能减损的肿瘤图象可被正常甲状腺组织所掩盖。少数甲状腺癌显示为热结节。

2.长期过量的TSH刺激 过量的TSH长期刺激可使敏感的甲状腺上皮发生癌变,使肿瘤发展即使非常低量的131I或X线1~5Gy(100~500rad)通过TSH升高导致癌的发生。临床上也见到先天性甲低及结节性甲低没有及时治疗,最终恶性变成为甲状腺癌。

上述检查不能确诊时,可行细针抽吸细胞学检查,宜在手术前1日进行,诊断符合率高。在10%病例中不能作出进一步的细胞分类,仍需手术探查,作组织学检查。

内分泌紊乱,甲状腺乳头状腺癌和促甲状腺激素关系密切,有人认为促甲状腺激素长期刺激,能促使甲状腺增生,形成结节,再恶变成癌。

对甲状腺髓样癌,可应用血清降钙素测定以及给钙或五肽胃沁素刺激试验来作出诊断。

3.遗传因素 甲状腺癌的发生可能与遗传因素有关,此现象在甲状腺髓样癌患者较为突出。5%~10%的髓样癌患者具有阳性家族史。

个别病人所患的甲状腺癌恶性度较高,首先表现为转移癌而肿大的颈淋巴结,原发甲状腺癌反而未被病人察觉,一般说来,甲状腺单发结节较多发结节或结节性甲状腺肿更有可能为恶性。病人有下列表现者应警惕癌性结节的可能。

4.碘的摄入异常 碘是人体的必需元素,但在碘不足或过量时,都会使甲状腺的形态结构和功能发生改变。有文献表明,在地方甲状腺肿流行区,甲状腺癌的发病率高,高碘饮食可能也易于诱发甲状腺癌。

①在地方性甲状腺肿非流行区,14岁以下儿童的甲状腺单个结节,其中10%~50%是恶性。但都是分化好的甲状腺癌。

发病机制

②成年男性甲状腺内的单发结节。

儿童甲状腺癌的绝大多数为分化型的甲状腺癌。其中乳头状癌占80%,滤泡状甲状腺癌占10%,髓样癌少见,约占5%,甲状腺未分化癌极少见于儿童,30~50%为多中心灶。偶尔可见特殊的病理类型,如甲状腺纤维肉瘤和甲状腺脂肪肉瘤。

③多年存在的甲状腺结节,短期内明显增大。

1.乳头状癌 见于各种年龄,为低度恶性癌,生长慢。儿童甲状腺癌最常见为乳头状癌。细胞分化良好,呈柱状,癌体多位于甲状腺实体中间,有包膜,后期可侵犯周围组织,发生局部性转移或颈淋巴结转移,血行转移多至肺或脑组织。病人多因肿大的颈淋巴结前来就诊,此时甲状腺内的原发性癌肿可不显著。

④滨海居住的患者,单发结节为癌的机会远比来自地方性甲状腺肿流行区的患者为高。

2.滤泡细胞癌 滤泡状癌仅次于乳头状癌,滤泡细胞膜较厚,核分裂多见,趋向于经血流转移,淋巴转移少见,故多见远处转移,而颈淋巴结转移不多见,多转移至肺或骨骼,有时在临床上以骨折而就诊。多见于中、老年者, 其恶性程度低的,其在甲状腺内的癌可相似于一般的腺瘤,历经10~20年而不发生转移。

⑤儿童期头颈部曾接受过放射治疗的患者,甲状腺单个结节更可疑。

3.未分化癌 未分化癌儿童少见,15岁前尚未见报道, 主要见于老年。细胞及胞核大小不等,形态不一有大量核分裂,短期内发生严重的局部浸润。

⑥查体表现结节质地坚硬,固定不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大。声带麻痹。

常为一侧甲状腺块物,无压痛,表面不规则,坚硬,并且固定不动,边界不清楚。恶性程度高,生长快,常浸润至邻近颈部结构,并向颈淋巴结、肺、骨等处转移。

⑦颈部拍片示甲状腺内的钙化阴影为云雾状或颗粒状。边界不规则,甲状腺癌导致的气管狭窄常常是左右径、前后径可以正常。

4.髓样癌 临床上罕见。病理由成团的空泡状核的大细胞组成。起源于甲状腺组织内的C细胞。见于各种年龄,较小的肿瘤几乎总是位于一叶的上后部分。此癌好发生钙化,其他甲状腺肿瘤如发生钙化,往往在X线片上显影浅淡,但均匀,髓样癌的钙化与之不同,则以浓密和不均匀分布为特征。此外,测到血清降钙素升高,有助诊断。

⑧B超检查呈实性或囊实性,内部回声不均匀,边界不清楚和不规则。

无症状的颈部肿块是儿童甲状腺癌的主要临床表现。颈部肿块可以表现为甲状腺结节或肿大的淋巴结。儿童甲状腺癌增长迅速,甲状腺结节可为单个性结节或多个性结节。与成人甲状腺癌相比,单发结节癌发病率较高,为38.6%~80%。癌肿结节质地坚硬,边界不清,表面凸凹不平,固定而活动度差,与周围甲状腺组织分界不清,肿块多无明显压痛,偶因压迫气管引起呼吸困难,或侵犯喉返神经引起声音嘶哑。

⑨穿刺检查发现肿瘤细胞,对囊性肿物抽出液可能逐渐变为暗红色,这是甲状腺乳头腺癌转移灶的一种特征。

儿童甲状腺癌,临床较早发现颈部淋巴结转移,转移率为50%~80%。远隔部位转移多为肺转移,远较成人高,部分儿童因肺部转移结节而就诊。而骨转移则少见。值得注意的是少数儿童甲状腺癌的病例在甲状腺内无结节表现时,或甲状腺癌病灶细小未被发现时,已有颈部淋巴结转移,临床以首发颈部淋巴结肿大而就诊,此时易误诊为颈部淋巴结结核或非特异性淋巴结炎。

外科治疗外科治疗主要涉及两个问题,一是对可疑为癌的甲状腺结节如何正确处理?二是对已确诊的甲状腺癌应该采用何种最佳治疗方案。

医生对儿童头颈部接受过放射照射者,应警惕甲状腺癌,早期诊断非常重要,如在甲状腺内偶尔发现结节,肿块较坚硬,近期增长迅速,具有压迫症状,尤其声音嘶哑,应考虑有甲状腺癌之可能。有颈淋巴结肿大者更应高度怀疑。在选择核素扫描检查时,应选择半衰期较短的123I或99mTc,较为安全,不宜用131I。必要时可行穿刺细胞学或组织学检查。

1.对可疑甲状腺癌性结节的处理:比较合理的方案是进行筛选,对所有甲状腺结节常规做131Ⅰ扫描。除了131Ⅰ扫描显示为功能性或炎性结节外,都采用了手术探查。尤其有下列情况者更应早期手术治疗。

1.避免X线照射 尽量避免儿童期头颈部X线照射。

①不除外癌性结节。

2.做到碘平衡 针对水土因素,注意饮食调摄,经常食用海带、海蛤、紫菜及采用碘化食盐。但过多地摄入碘也是有害的,也是某些类型甲状腺癌的另一种诱发因素。

②直径大于3~5cm囊性结节,或穿刺检查找到癌细胞或2~3次穿刺后不消失者。

3.避免应用雌激素 因它对甲状腺癌的发生起着促进作用。儿童主要是防止误服。

beat365亚洲官方网站,③超声检查为实质性肿物。对单发结节的术式选择,由于单发结节癌的发生率高,可达5%~35%,至今又无可靠方法判断,甚至术中冰冻切片检查也有个别漏诊者,而且单纯结节摘除后,术后复发率较高。可达16.7%。因此,我们常规对甲状腺单发实性结节、囊实性结节及囊性结节>4cm者均行患侧腺叶切除加峡部切除术,术中未发现淋巴结肿大者,不给颈清术。

4.对甲状腺增生性疾病及良性肿瘤应到医院进行积极、正规的治疗。

2.对已确诊为甲状腺癌者应采用何种处理规则,要取决于患者的体质情况,癌肿的病理类型和临床分期。

5.其他 预防感染,积极锻炼身体,提高抗病能力。保持精神愉快,防止情志内伤,是预防本病发生的重要方面。

乳头状癌:临床上具有恶性程度低,颈淋巴结转移率高,好发于中青年妇女等特点,所以手术治疗必须考虑以上这些因素。如果癌肿局限在一侧的腺体内,可将患侧腺体连同峡部全部切除,同时行对侧腺体大部切除。但如果癌肿已侵及左右两叶,则需将两侧腺体连同峡部全部切除。手术后5年治愈率可达80%以上。临床实践证明,对没有颈淋巴结转移的乳头状腺癌不需同时清除患侧颈淋巴结,预防性颈淋巴结清除不能提高治愈率。但应强调术后随访有重要性,然而对边远山区或农村的患者缺乏随访条件应区别对待。对颈部有淋巴结肿大的患者,进行包括颈淋巴结清扫术在内的甲状腺癌联合根治术,国内外的方案都是一致的。

1.甲状腺功能检查 一般正常或偏高,个别可略高于正常。

滤泡状腺癌:虽是低度恶性甲状腺癌,但它的转移方式主要是血道转移,淋巴结转移约占20%,临床上无颈部淋巴结肿大者,一般不作预防性颈清扫术。有颈淋巴结转移者不一定同时有血道转移,所以治疗性颈清扫术还是必要的。

2.活组织检查 摘除的局部淋巴结活检,肿瘤组织粗针穿刺活检,以及手术中肿瘤组织冰冻切片快速诊断可确诊并进行病理学分类。

髓样癌:恶性程度中等,常沿淋巴道及血道转移,一旦颈部淋巴结转移,即可较快浸润到包膜外,累及周围组织,所以确诊后不管临床能否捫及肿大淋巴结,一律做选择性颈淋巴结清扫术。伴有嗜铬细胞瘤者,在甲状腺手术以前首先要处理嗜铬细胞瘤,否则术中会激发高血压,影响手术顺利进行。

3.血液检查 髓样癌患者血清降钙素水平明显升高,血清及肿瘤组织中前列腺素及血清素测定值均升高。

未分化癌:由于甲状腺癌病程短,进展快,首诊时大多数已失去根治机会,预后恶劣,不宜手术治疗或仅能做活检以明确诊断。但偶尔有病灶较小,适宜手术的还应积极争取作根治性手术。

1.B型超声检查 可作为首选,甲状腺结节在B超检查时的特点为实质性、或囊性与实质性共存的混合性,边界不清,无完整包膜,彩色多普勒显示结节血运丰富,可伴有砂粒或粗大的钙化灶,也可同时发现同侧颈淋巴结肿大,肿大淋巴结呈圆形,或短椭圆形,良性的淋巴结肿大多呈长的偏椭圆形。

化学治疗分化型甲状腺癌对化疗反应差,仅有选择的和其他治疗方法联用于一些晚期局部无法切除或远处转移的病人。以阿霉素最有效,反应率可达30%~45%,可延长生命,甚至在癌灶无缩小时长期生存。相比而言,未分化癌对化疗则较敏感,多采用联合化疗,常用药物,阿霉素环磷酰胺,丝裂霉素,长春新硷,如COA方案CTX0.8d1VCRl.4mg/m2d1d8,ADM 30~40mg/m2dl。每2l天l周期。

2.CT、MRI 可以准确提供甲状腺肿物及肿大淋巴结与周围血管、气管、食管的关系,对手术有着较大的帮助。

内分泌治疗 甲状腺素能抑制TSH分泌,从而对甲状腺组织的增生和分化好的癌有抑制作用,对乳头状癌和滤泡状癌有较好的治疗效果。因此,在上述类型甲状腺癌手术后常规给预抑制TSH剂量甲状腺素,对预防癌有复发和转移灶的治疗均有一定效果,但对未分化癌无效。国内一般每天用干燥甲状腺片80~120mg,以维持高水准的甲状腺激素的水平。

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