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小肠腺癌beat365亚洲官方网站:

2019-11-13 15:28

发病原因

发病原因

小肠腺癌的起病尚不清楚,相关危险因素和地理分布传统的观念认为与结肠癌相似,但近期欧洲多中心的研究表明,其发生可能与饮酒和某些职业有关,而与吸烟无关。常见危险因素包括克罗恩病、乳糜泻(celiac disease)、神经纤维瘤病(neurofibromatosis)、尿转向术(urinary diver-sion procedtlres)[如回肠膀胱成形术(ileocystoplasty)]。小肠腺癌的发生与结肠癌的腺瘤-腺癌序列相似,腺瘤是常见的癌前疾病,其中家族性腺瘤性息肉病癌变最为多见。

小肠肿瘤发病原因目前尚不明确,较为一致的看法有:①小肠腺瘤样息肉、腺癌和某些遗传性家族性息肉病关系密切;②厌氧菌可能在一部分小肠肿瘤中起一定作用;③免疫增生性小肠疾病(immuno proliferative small intestinal disease,IPSID)被认为是淋巴瘤的癌前病变,各方面的证据均提示感染可能在IPSID淋巴瘤的发生发展中起着重要作用;④炎症性肠病具有发展为小肠恶性肿瘤的倾向性;⑤一些疾病如口炎性腹泻、Crohn病、神经纤维瘤病、某些回肠手术后与腺癌的发生有关;另一些疾病如结节性淋巴样增生、AIDS则与非霍奇金淋巴瘤有关;⑥化学性致癌剂如二甲基肼、氧化偶氮甲烷在小肠肿瘤的发生中可能起一定的作用。

但临床观察发现,65%的十二指肠腺癌发生于Vater壶腹周围区域,22.5%发生于十二指肠乳头近侧的壶腹上部,亦以降部为主。壶腹部癌发生率高的原因未明,但壶腹区域标志着前中原肠交接部位,很可能此交接区域黏膜对发生疾病的抵抗力不如十二指肠的其他部位。也有人认为十二指肠和空肠近端的腺癌或许与胆汁中的某些胆酸(如脱氧胆酸、原胆酸等)在细菌作用下的降解产物与致癌作用有关。

发病机制

长期Crohn病可以发生腺癌(发生率3%~60%),部位以回肠为主,Crohn病的癌变危险性比正常对照人群高出300~1000倍。据报道,有30%左右的病例,肿瘤发生于因Crohn病进行旁路手术的肠段内。乳糜泻和大肠癌切除术后的病例小肠腺癌的发生率比正常对照人群明显增高。家族性结肠息肉病及Gardner综合征的病例发生十二指肠腺癌的可能性亦比正常对照人群明显增高。

1.病理分类 小肠肿瘤的病理类型较多,国外报道已达35类,国内有人报道为20类。具体可作如下分类。

小肠腺癌的发生常伴有基因改变,如癌基因的激活、抑癌基因缺失等。Sutter报告6例小肠腺癌中有5例存在K-ras基因第12密码子的点突变;Hidalgo发现5%~10%的腺癌细胞有p53蛋白过表达,且表达强度与小肠癌的分化程度、浸润、转移及预后明显相关。

按分化程度分类:根据肿瘤细胞的分化程度,分为良性肿瘤和恶性肿瘤两类。

发病机制

①良性肿瘤:A.腺瘤或息肉;B.平滑肌瘤或腺肌瘤;C.纤维瘤;D.脂肪瘤;E.血管瘤;F.神经纤维瘤、神经鞘膜瘤;G.错构瘤、畸胎瘤、淋巴管瘤、黑色素瘤及其他。

1.病理形态 小肠腺癌原发于小肠黏膜,由黏膜经黏膜下向肌层、浆膜层发展,同时向周围扩展。小肠腺癌侵犯肠管的长度一般仅4~5cm,很少超过10cm的,故临床上很少出现因腹部包块就诊者。

良性肿瘤中最常见的是腺瘤,平滑肌瘤,脂肪瘤,纤维瘤,血管瘤五种肿瘤。国内报道空回肠平滑肌瘤较多占38~54%。

大体形态:大体病理标本可分为三种类型:

②恶性肿瘤:A.癌(腺癌,乳头状癌,黏液腺癌);B.肉瘤(纤维肉瘤,神经纤维肉瘤,平滑肌肉瘤,网状细胞肉瘤,黏液肉瘤);C.类癌或嗜银细胞瘤;D.霍奇金病;E.恶性血管瘤;F.恶性色素瘤;G.恶性神经鞘膜瘤。

①环状浸润的腺癌:亦称为狭窄型,病变沿肠管横轴环形生长,最后形成环形病变,肠腔缩窄,肠壁增厚变硬,易于引起肠道的狭窄梗阻。

恶性肿瘤中以癌居多,其次为各类肉瘤,肉瘤中以各类恶性淋巴瘤居首位,占35~40%。癌、肉瘤比例为1∶5.5。

②息肉状的乳头状癌:较多见,向肠腔内突出,易于引起肠套叠,并可逐渐浸润肠壁造成环状狭窄。

按组织来源分类:可分为上皮性肿瘤及非上皮性肿瘤。

③溃疡型癌:随着病变向深层发展时,黏膜出现糜烂,继而破溃,形成溃疡。此型易引起慢性消化道出血甚至穿孔引起腹膜炎;亦可能在穿孔前,邻近肠管间已经粘连,故穿破后与之相通,形成内瘘。

2.肿瘤分布 不同的小肠肿瘤在小肠的不同部位分部,似有一定的倾向性。

组织形态:镜下特点是形成大小不等、形状不一的腺体结构。增生的腺体有时非常密集,以致互相贴近,其间难以见到间质的存在。腺体的细胞体积较大,染色较深。核大小不一,极性紊乱,核分裂象多见。

恶性肿瘤在小肠各段的发生率无差异,良性肿瘤则十二指肠肿瘤的发生率明显低于空、回肠,后两者间无差异。

2.组织类型 根据细胞形态和分化程度可分为高、中、低分化腺癌,黏液腺癌及未分化癌,其中以分化较好的腺癌为最多见。

小肠肿瘤病人以50岁以下为多,平均在35岁左右。男女性大致相等。小肠肿瘤的常见临床表现如下:

3.转移途径 癌瘤扩散可通过直接浸润或区域淋巴管,向肠系膜淋巴结及肝脏、腹膜、其他腹腔脏器转移。十二指肠腺癌可向幽门下、胰头、肝门、腹主动脉旁等淋巴结转移。晚期癌灶可穿透肠壁侵犯邻近器官。

1、腹痛 为常见症状,可因肿瘤表面溃烂、刺激肠管引起肠痉挛所引起,也可因肠梗阻或肠套叠所致。当肿瘤巨大、突入肠腔,可引起肠堵塞;肿瘤侵犯肠壁可引起肠管狭窄、梗阻。这类梗阻较多见于小肠恶性肿瘤。肠套叠多半是小肠良性肿瘤所致。可急性发作,也可反复慢性发作。70%的病例均表现有不同程度的腹痛。早期多因肿瘤引起肠蠕动紊乱或牵拉肠系膜所致,疼痛部位与肿瘤位置相应。一般为脐周隐痛、胀痛、进食后加重,不引起病人重视。若并发生梗阻或穿孔时,腹痛加重,病人常因此就诊。

4.病理分期 按照Astler Coller修订的Duke’s分期法,小肠腺癌分为四期六级:

2、消化道出血 约有1/3~2/3病人因肿瘤表面溃烂而引起出血。多数为隐性出血,表现为大便隐血试验阳性或黑粪,长时间也可产生缺铁性贫血。也可出现间断小量出血,甚至大量便血。最易引起出血的平滑肌瘤和肉瘤、血管瘤和腺瘤,神经纤维瘤。多为长期便潜血阳性导致贫血,偶有便鲜血或大量新鲜血便,甚至发生休克。大量出血时,先伴阵发性腹痛、肠鸣,继之排新鲜血便。肿瘤所在位置及出血量不同,大便可呈咖啡色、棕红色、酱红色至鲜红色,如在回肠末端肿瘤大量出血,则血色鲜红,近端空肠可出现呕血及柏油样便。平滑肌肿瘤、血管瘤和恶性淋巴瘤的出血率高。腔外型平滑肌肿瘤偶可破溃造成腹腔内出血。

A.癌肿限于黏膜层及黏膜下层,无淋巴结转移。

3、腹块 由于小肠活动度大、位置又不固定,所以小肠肿瘤在体检时偶可扪到肿块,但有时又扪不到,时有时无。可扪及肿块的多半是体积较大的小肠肉瘤。近半数病例于腹部可触及肿块,空肠肿瘤常在左上腹部可触及肿块,回肠肿瘤的肿块则多在下部腹或右下腹部可触及。肠外生性肿瘤多数体积大,良性肿瘤表面平滑、边界清楚、活动度较大。恶性肿瘤多数边界不清、表面不平滑、硬、动度较小。若肿块时隐时现,出现时伴有腹部阵发性疼痛,在成年人应考虑为肿瘤引起肠套叠。

B1.癌肿浸润固有肌层,无淋巴结转移。

4.肠梗阻 为肠腔狭窄、堵塞引起,亦可因肠套叠、肠腔受压或肠管扭转所致。其发生与肿瘤生长方式有关,其生长方式有:①向肠腔内生长:小的息肉样肿瘤如小肠腺瘤、脂肪瘤、纤维瘤等,多诱发肠套叠,出现阵发性腹痛、呕吐、腹部触及包块,包块消失后则症状缓解,上述症状反复出现。大的肿瘤常阻塞肠腔,出现慢性不全肠梗阻或急性肠梗阻症状,由于腹胀,腹部肿块往往不易被触及。②沿肠壁浸润生长:引起肠腔环行狭窄,多发生于腺癌,病程进展较快。③向肠壁外生长:此类型肿瘤多在较大时始出现症状,引起小肠折叠、扭转,或肿瘤与大网粘连压迫肠管,或侵犯周围肠管引起肠腔狭窄、梗阻,多见于小肠恶性淋巴瘤。腺癌、淋巴肉瘤较早出现肠梗阻。

B2.癌肿穿透固有肌层,无淋巴结转移。

临床表现随梗阻部位不同而异。高位小肠梗阻可表现为上腹不适或疼痛、嗳气、恶心呕吐等;低位小肠梗阻可表现为脐周疼痛、痉挛性绞痛、腹胀、呕吐等。检查有腹部膨隆,少数有肠型出现,听诊肠鸣音呈阵发性亢进或气过水声,触诊有部分可触及肿块。

C1.癌肿浸润固有肌层,区域淋巴结转移。

5.肠穿孔 发生于晚期病例,以平滑肌肉瘤和恶性淋巴瘤居多。因肿瘤破溃引起急性穿孔,出现急性腹膜炎症状。若破溃前已被大网膜或周围肠管包裹,穿孔后形成腹腔脓肿,病人先有持续腹痛、腹胀等消化道症状,伴发热腹部痛性肿块,消炎治疗症状稍减轻,但不能完全消退。脓肿穿破至游离腹腔,则出现弥漫性腹膜炎;穿破至邻近肠管发生肠内瘘,出现腹泻、排脓血便后,腹部症状和体征减轻;穿破至膀胱、子宫,出现小肠膀胱瘘和小肠子宫瘘的症状。

C2.癌肿穿透固有肌层,区域淋巴结转移。

4、全身症状 除肿瘤反复出血导致贫血外,小肠恶性肿瘤尚可引起消瘦,乏力等全身症状。

D.远处转移(包括血行转移、腹主动脉旁淋巴转移、腹腔种植及广泛浸润邻近脏器组织)。

多数小肠肿瘤病人,不论良性恶性,因腹痛和黑便或便血来诊。如初步诊查排除了常见的病因,或全面检查仍未能作出诊断,应考虑到有小肠肿瘤的可能而作进一步检查。

临床表现多与肿瘤所在部位有关,常见表现有腹痛、消化道出血、肠梗阻,可有体重下降、恶心、呕吐、贫血、发热等。十二指肠腺癌尚有黄疸。腹部肿块少见。

首先先作肠道X线检查。如疑十二指肠病变可作低张十二指肠造影。空回肠钡剂检查较为困难,因为小肠内容物向运行较快;又小肠冗长,在腹腔内迂迥使影象前后重迭,难以辨别。如肿瘤较大向腔内突出,可见充盈缺损;如肿瘤浸润肠壁范围较广或引起肠套叠,可看到近端小肠扩张和钡剂受阻、狭窄、杯影等;有时可看到粘膜破坏等。当肿瘤较小且未造成狭窄、梗阻时,传统的小肠钡剂检查法难以发现病变,近年来小肠灌钡法似有一定帮助。完全性或接近完全梗阻者,不可作钡剂检查,以免促使完全梗阻。

1.腹痛 一般为慢性腹痛,与饮食关系不密切。早期较轻,易误诊为“胃痛”,疼痛多在上腹正中或偏右,呈持续性钝痛、胀痛、隐痛,并逐渐加重,致食欲减退、消瘦、乏力。并发肠梗阻、肠穿孔时腹痛剧烈。

有消化道出血,出血量估计每分钟超过3~5ml者,可作选择性腹腔和肠系膜上动脉造影,以对出血病灶定位。

2.梗阻症状 常是病人就诊的主要原因之一,环形狭窄病变常以慢性不全性肠梗阻为主要表现,肿块呈浸润性生长,使肠腔僵硬、狭窄,出现肠梗阻。病人常有呕吐,腹胀,呕吐物为胃内容物,带有胆汁或血液。

疑为十二指肠肿瘤时,除十二指肠低张造影外,可作十二指肠镜检查,直接了解病变部位、大小、形态,并作活组织检查。虽然现在已有小肠镜问世,但尚未得到推广应用。

3.消化道出血 较常见,溃疡型腺癌表面因血管糜烂、破溃可出现阵发性或持续性的消化道出血。多数为慢性失血,以黑便为主,病变累及较大血管时,可有大量出血,表现为呕血或便血,大便呈现黑便或暗红色,甚至出现低血容量性休克。长期慢性失血则有贫血。

腹部CT检查能显示小肠肿瘤的大致部位、大小和与肠壁的关系,以及有无肝转移及腹主动脉前和肝门淋巴结肿大等。但当肿瘤较小,直径在1.5cm以下时往往难以发现。

4.腹部肿块 小肠腺癌的体积一般不大,很少出现肿物,有报道约1/3的病人就诊时可扪及腹部肿块,可能为梗阻近端扩张增厚的肠管。向腔外生长者有时也可扪及肿块,可有压痛,消瘦者肿块界限清楚。

不少小肠肿瘤过以上种种检查仍未能明确诊断,必要时可考虑剖腹探查。甚至有多次手术才明确诊断者,可见小肠肿瘤诊断的困难。

5.黄疸 十二指肠降部肿瘤80%是以黄疸为主要症状。肿块压迫胆总管或十二指肠乳头部而引起胆管阻塞发生阻塞性黄疸。早期呈现波动性,后期呈持续性并逐渐加深。

小肠肿瘤术前正确诊断率仅为21%~53%,正确诊断率低的原因:①缺少特征性症状,近段空肠、十二指肠肿瘤引起的腹痛、出血与溃疡病、慢性胃炎等的症状相似,回肠末端肿瘤引起的腹痛常易被误诊为阑尾炎、肠结核或妇科疾病;②为急腹症的症状、体征掩盖,多数病人在发生并发症时始就诊,术前不能全面收集资料和详细检查;③无理想的检查方法;④医师对本病尚无足够认识,对病人早期症状未予以重视,致延误诊断。Maglinte的资料表明,小肠肿瘤病人由于医师未提出恰当检查方法,平均延误诊断长达8.2个月。因此,对下述症状和体征应提高警惕:①不明原因的脐周或右下腹痛,进食后加重,呕吐、排便后上述症状缓解;②成人肠套叠;③间歇柏油便、便血或腹泻,纤维胃镜或结肠镜未见异常;④不明原因的肠梗阻。行辅助检查可帮助明确诊断。

6.体征 病人可呈现消瘦、贫血貌,腹部可有压痛,压痛部位常为肿块所在部位,至晚期可触及腹部肿块。并发肠梗阻者有肠型及蠕动波,肠鸣音亢进。肠穿孔者可有腹膜刺激征。有肝脏转移者有时可触及肿大的肝脏。

烈性酒、辛辣、燥热、刺激性食物,对肛门有刺激作用,一定不能吃。

小肠腺癌的临床表现缺乏特异性。凡60岁以上具有慢性腹痛史、消化道出血史,近期出现食欲减退、消瘦、乏力,或有不完全性肠梗阻表现和贫血症者应想到本病的可能。消化道钡剂检查、内镜检查等可协助诊断。内镜钳取活组织进行组织病理学检查可明确诊断。CT、MRI检查可协助判断有否远端转移。

高脂肪饮食及低纤维食物。

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尽量少吃油炸、熏烤及腌制食物。

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小肠恶性肿瘤手术需对病变肠段及区域淋巴结作较广泛的切除吻合。如为十二指肠恶性肿瘤则多数需作十二指肠胰头切除。

1.组织病理学检查 对于十二指肠腺癌可作十二指肠液细胞学检查,但因十二指肠引流成功率不高,费时,病人痛苦大难以合作,目前少用。

如小肠肿瘤局部固定无法切除,可作旁路手术以解除或预防梗阻。

2.血常规检查 可发现小细胞性贫血。

小肠恶性肿瘤早期诊断较难,切除率约为40%。切除术后5年生存率为平滑肌肉瘤约40%,淋巴瘤约35%,腺癌约20%。

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