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结节 结节病

2019-11-13 15:25

小儿结节病(小儿伯克肉样瘤,小儿伯克氏肉样瘤,小儿郝-伯二氏病,小儿类肉瘤病,小儿类肉状瘤病,小儿肉样)

结节 结节病结节病 结节病是一种病因未明的多系统多器官的肉芽肿性疾病,近来已引起国内广泛注意。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结、眼、皮肤等器官。其胸部受侵率高达80%~90%。本病呈世界分布,欧、美国家发病率较高,东方民族少见。多见于20~40岁,女略多于男。目前我国年已报道560余例。 病因不明。过去认为是结核病之一,但证据不足。还有提出其他不典型分支杆菌是病因。其他如病毒感染及遗传因素的影响,但

发病原因

结节病是一种病因未明的多系统多器官的肉芽肿性疾病,近来已引起国内广泛注意。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结、眼、皮肤等器官。其胸部受侵率高达80%~90%。本病呈世界分布,欧、美国家发病率较高,东方民族少见。多见于20~40岁,女略多于男。目前我国年已报道560余例。

病因虽不明了,根据多数病例分析,似与感染或接触毒性物质有关,但未发现病原体。

病因不明。过去认为是结核病之一,但证据不足。还有提出其他不典型分支杆菌是病因。其他如病毒感染及遗传因素的影响,但未能得到证实。

发病机制

近年来认为本病与免疫反应有关。特别是T细胞介导的免疫反应起着重要的作用。在某些致病抗原的刺激下,激活了病变部位的T细胞和巨噬细胞。被激活的T细胞释放大量的单核细胞趋化因子和巨噬细胞游走抑制因子,使单核细胞发生聚集;激活的巨噬细胞释放白细胞介素-1,使T细胞分裂增生,因则早期病变以T细胞单核细胞、巨噬细胞浸润为主要细胞。随着疾病的发展,上皮样细胞大量产生,形成典型的结节性肉芽肿。疾病后期,纤维母细胞增生,最后出现广泛的纤维化。

体液免疫正常或增强,IgM、IgA及IgG多增高。在急性期肉芽肿周围和内部主要为T辅助淋巴细胞浸润,病灶消退后,T淋巴细胞减少,但存留的淋巴细胞主要是T抑制细胞。

结节一般发生在真皮内或皮下组织。主要变化是上皮样细胞浸润。上皮样细胞聚集成群,内含少数的巨细胞或没有巨细胞,周围有少数淋巴细胞,但不发生干酪样坏死。细胞群中央偶然发生纤维素样坏死。上皮样细胞群的四周结缔组织增生,嗜银染色则可见网状纤维围绕并穿过上皮样细胞群。细胞群内可见小血管。在这些损害中可见巨细胞,偶见绍曼小体或星状小体。绍曼小体为卵圆形或圆形,并医学教 育网 原创有钙化。由于含钙,因此染色深蓝色。星状小体用磷钨酸苏木素染色,中心为褐红色,星芒为蓝色,此二小体,在其他肉芽肿如结核、麻风中也可见到,并非结节病所特有。当结节病肉芽肿消退时,上皮样细胞逐渐消失,而导致纤维化形成。

病理特征是没有干酪坏死的慢性肉芽肿炎症。任何器官皆可被侵犯,但以肺部病变最多见。在两肺皆可见多数粟粒大小的肉芽肿,从数毫米至1~2cm,很似结核性肉芽肿,病灶中央可见呈放射状排列的上皮样细胞、巨噬细胞和多核巨细胞(Langerhans巨细胞)。周边为单核细胞、淋巴细胞和成纤维细胞浸润。肉芽肿内的淋巴细胞和巨噬细胞可释放各种介质如IL-1、IL-2、干扰素及其他细胞因子,以维持此肉芽肿。在病变活动期,肉芽肿中及周围的淋巴细胞多为辅助性T。病变消退后可恢复为正常组织。但约有20%在肉芽肿周围发生纤维化,肺部病变在肺实质的周缘部分可见细小囊肿。本病肉芽肿中的巨噬细胞可产生1,25-2-D3。此类具有维生素D2活性的物质一般由肾脏产生。由于过量活性维生素D的产生,本病可见高钙血症和高钙尿症。

临床表现

症状轻重悬殊,主要取决于受累的器官。起病缓慢,可有咳嗽、疲倦、体重减轻,骨与关节疼痛等症状。多由于发现淋巴结肿大、腮腺肿大、皮疹或虹膜炎,葡萄膜炎而就诊。根据受累的器官可见下列症状:

结节病是一种全身性肉芽肿病,累及皮肤和许多内部器官。受累的部位除皮肤外,有肺、纵膈及周围淋巴结、指趾骨、心肌、中枢神经系统、肝、脾、肾、眼及腮腺。结节病可以只侵犯一种器官或组织,也可多种器官或组织同时受到侵犯。病情经过缓慢,缓解和复发相交替。此病的临床症状多种多样。

1.肺部浸润 儿童期发病主要侵犯肺脏。起病时症状多不明显,可出现咳嗽,多在X线检查时发现病灶。肺门和气管周围淋巴结肿大,肺野可见粟粒样结节或网点状阴影,有时与粟粒结核很难鉴别。肉芽肿满布于肺泡内时可呈絮状阴影。偶有胸痛。肺门淋巴结肿大严重时出现气促,肺内病变严重者可出现肺大疱,气胸和支气管扩张。以上病变可以自然吸收,部分可发展成纤维化。个别病例由于肺组织广泛破坏,引起肺功能不全和心力衰竭。

1.皮肤表现结节病的皮肤表现为多种形态,常为丘疹、结节、斑块、红皮病、银屑病样,疤痕性肉样瘤,色素减退及秃发损害。皮损不对称地分布于面部及四肢等处。皮疹坚硬触之有弹性,逐渐扩展至皮下,累及整个真皮的厚度。表皮的变化不明显,可以略微变薄、变色,毛细血管扩张及少许鳞屑。常常是淡红色至紫褐色,不溃破,无自觉症状。

2.淋巴结肿大 除纵隔淋巴结肿大外,可有全身浅表淋巴结肿大,无压痛,不粘连。肝脾多增大,腮腺肿大是比较突出的症状。

⑴丘疹性肉样瘤:损害为针头至豌豆大小的小结节,又称粟粒样肉样瘤。主要分布于面部、颈部及肩部。玻片按压时,显出类似狼疮结节的淡黄色小点,消退后不留痕迹,有时遗留色素斑、萎缩及瘢痕。

3.皮疹 约有1/3以上的病人有特殊的皮肤改变,多见于4岁以下儿童,一般多为重症。可见各种肉瘤样肉芽肿,多见于面部,小儿有这类皮疹的预后不良。皮疹可以是蜡黄色的粟粒结节或较大的丘疹,有的可呈苔藓状,凸起或平的光滑的紫红色斑疹或丘疹,直径可达1cm以上。结节样红斑也很常见,尤其多见于女孩,常为此病的早期症状。皮疹可出现瘙痒。

⑵斑块型肉样瘤:Hutchinson首先报告了这独特的斑块状损害,为表面扁平而轻微高起的大的分叶状结节性斑块,常见于颊、鼻及臂部。

4.眼症状 眼部病变可造成严重的视力障碍。角膜炎、虹膜炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎和青光眼比较多见。偶出现视网膜炎或视网膜出血。泪腺偶被侵犯,可有多泪等症状。最终可致葡萄膜纤维化而致视力障碍。

⑶银屑病样肉样瘤:往往在躯干及四肢发生边界清楚的斑块,其上面有银屑病样的鳞屑。

5.唾液腺肿大 本病的一个特异性症状是腮腺和其他唾液腺的无痛性肿大,同时合并葡萄膜炎、面神经麻痹和发热,有“葡萄膜腮腺热”之称。

⑷冻疮样狼疮型:在容易发生冻疮的部位,如耳孕、颊部、鼻尖、指趾处对称出现的浸润较浅的青红或紫红色的斑块。

6.骨骼及关节病变 骨骼变化较多见于手足,但非常见症状,有轻度疼痛和运动受限,X线片呈多发性囊状改变,关节滑膜增厚,腱鞘受累,但无骨质疏松改变,与类风湿关节炎不同。1岁以下婴儿极少发病,但其主要症状为关节炎、皮疹和眼部症状,很像类风湿性关节炎。

⑸皮下肉样瘤:也称为Darier-Roussy肉样瘤。豆子至粟子大的坚实的皮下结节,与皮肤粘连,表皮呈轻度堇色,常见于躯干,面部少见,无自觉症状。

7.其他症状 如侵犯心肌或心包,可出现相应的症状。除肺源性心脏病外,常见心律失常。如侵犯肌肉,可出现肌萎缩或假性肥大。偶见神经症状出现颜面麻痹。亦可涉及内分泌腺体,如侵犯垂体可出现尿崩症;侵犯肾上腺皮质可出现阿迪森综合征等。儿童时期的结节病很少出现肾脏病变,仅偶见蛋白尿、脓尿、血尿或间断出现糖尿和颗粒管型。部分病儿出现高钙血症,其严重程度及持续时间与肾功能似有一定关系。有肾功能衰竭的多合并高钙血症。少数病儿有鼻塞、嘶哑、耳聋及夜尿。

⑹瘢痕肉样瘤:损害发生于疤痕部位。如烧伤、毛囊炎、带状疱疹后疤痕上。使原有的疤痕面积扩大,高度增加,酷似疤痕疙瘩。

根据多脏器浸润的临床症状和X线检查,若有肺部症状和皮疹、眼色素膜炎或关节炎则应高度怀疑本病,对可疑病例应做淋巴结、皮疹等活检。若见到非干酪样肉芽肿多可确诊。若肺部症状为主应做开胸肺活检或经气管肺活检,支气管肺泡灌洗,即使肺部病变不严重,灌洗液中可见大量的淋巴细胞,主要是T淋巴细胞。近年来做肺部扫描可发现胸部病变。

⑺红皮病型肉样瘤:弥漫性分布的浸润性红斑及鳞屑性斑片,边界不清。

病因不明。重点应预防感染和防止接触毒性物质。

⑻结节性红斑型肉样瘤:某些结节病患者以多发性关节痛伴发热、血沉增快,X线检查肺门淋巴结肿大。面部、背部及四肢伸侧发生散在疼痛性皮下结节。表面皮肤发红,最常见于年轻女性。

实验室所见多为非特异性。可见高蛋白血症,白蛋白与球蛋白比值降低,血沉增快,周围血嗜酸细胞增高,尿钙增多,偶见血钙增高。血浆血管紧张素转化酶浓度增高等。

⑼黏膜肉样瘤:口腔的硬颚、颊部、悬壅垂及扁桃体针头大丘疹,群集融合形成扁平的斑块,睑结膜及泪腺发生小结节。

约40%~60%的患儿X线可见肺门淋巴结肿大,或合并肺纹理增多。胸部TV可见到一般X线不能发现的肺门淋巴结肿大。

⑽其他皮肤损害:结节病可合并有皮下钙质沉着、痒疹、多形性红斑及毛囊炎表现。皮肤萎缩、角化过度、色素增加或减退也可由本病引起。

应排除相似的慢性病,如结核病、霍奇金与非霍奇金淋巴瘤、结缔组织病、肝炎以及组织胞浆菌病等。眼部症状需与疱疹性结膜炎鉴别。

2.其他器官损害:结节病是一全身性疾病,除皮肤损害外,还有许多器官受累。

肺门和气管周围淋巴结肿大,肺野可见粟粒样结节或网点状阴影,有时与粟粒结核很难鉴别。1岁以下婴儿主要症状为关节炎、皮疹和眼部症状,很像类风湿性关节炎,应注意鉴别。

⑴淋巴结病变:全身淋巴结肿大占50%。结节病的早期往往仅限于颈部或腋部淋巴结肿大,后来全身淋巴结肿大,特别是纵膈和肺门淋巴结肿大。

肺内病变严重者可出现肺大疱,气胸和支气管扩张,可发展成纤维化,引起肺功能不全和心力衰竭。眼部病变可造成严重的视力障碍。可并发尿崩症,出现阿迪森综合征,偶见蛋白尿、脓尿、血尿,高钙血症,肾功能衰竭等。

beat365亚洲官方网站,⑵眼部损害结节病眼受累约占25%~30%,有虹膜炎、虹膜睫状体炎。最常见的是虹膜肉芽肿性结节。泪腺受累及,为不痛的结节性肿胀,泪腺病变常医学教 育网 原创伴有颈部淋巴结肿大,颌下腺、唾液腺及腮腺也受累及。也可有结膜炎、角膜炎、视网膜炎及视神经损害,引起失明。

⑶肺部损害:肺脏受累较常见。X线检查为点状、条状或片状阴影。肺门淋巴结肿大、早期临床症状较轻,但丝检查却表现特别明显;后期肺部纤维化明显。

⑷骨关节:指趾骨关节肿胀、疼痛,X线检查可有海绵状空洞,这些囊肿样损害多是由上皮样细胞群构成,与皮肤所见的损害相似。

⑸肝脏:约20%病人肝受累。主要表现肝结节,肝肿大,血清碱性磷酸酶增高,胆汁性肝硬变,门静脉高压等。

⑹心脏:常有心动过速、心律不齐、房室传导阻滞、肺动脉高压和心力衰竭。

⑺肾脏:由于血钙、尿钙增加引起肾脏结石或肉样瘤性血管球性肾炎,导致肾功能衰竭。

⑻神经系统:中枢神经及周围神经都可受到损害。

3.诊断:1981年Battesti提出一个综合性诊断标准。根据此标准可以正确提高诊断,但这一标准较繁琐。1985年我国结节病科研组提出了诊断标准和Battesti诊断标准基本相同的重点突出,临床工作中容易掌握。内容如下:

⑴临床诊断:①结节病是一种多种器官及组织受损害的疾病。其临床表现多种多样,但应排除结核病及淋巴系统肿瘤或其他肉芽肿性疾病。②X线检查:可见肺门及纵隔淋巴结肿大,并称对称性,伴有或不伴有肺内网状、片状或结节状阴影。③Kvein实验呈阳性反应。④组织活检病理证实或符合结节病。⑤高血钙、高尿钙、碱性磷酸酶升高,血浆免疫球蛋白增高。⑥血清血管紧张素转换酶活性增高。

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