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脑膜转移瘤

2019-11-07 10:04

软脑膜-蛛网膜型,表现为紧贴大脑表面的小结节状或细线状病变,并能深入脑沟和脑池,主要位于软脑膜、蛛网膜下腔、室管膜及脑室壁等部位,伴有脑室扩大。按脑膜转移瘤的形态分为3亚型

近年来对肿瘤转移的分子生物学机制研究十分活跃。肿瘤转移由一系列复杂的生物学事件组成,大致经过以下过程:①基因活化、扩增、缺失或抑制基因失活;②新生血管形成;③细胞恶性增殖;④逃避宿主免疫攻击;⑤耐受药物治疗;⑥肿瘤表达和活化转移相关基因而发生侵袭;⑦肿瘤细胞通过黏附分子、蛋白酶活力变化及细胞运动实现在转移部位分泌生长、血管生成因子而克隆化生长。目前已发现,肿瘤细胞的侵袭和转移能力主要与异常的细胞“社会”功能有关,与细胞的“看家”功能异常关系不明显,细胞“社会”功能异常主要由细胞表面参与其功能的各类糖蛋白分子的糖基化异常所引起。这种异常包括许多类型,其中以细胞表面N-连接型糖链β1,6分支天线的形成最常见。大量研究证实,肿瘤细胞的侵袭行为很大程度上是由细胞表面形成过量的β1,6分支,进而产生多天线的N-糖链结构,从而改变了糖蛋白分子的生物学形状,使肿瘤细胞黏附功能发生异常,增加了肿瘤细胞的转移潜能。

MR增强可发现直径>0.3 cm的转移结节和厚度>0.2 cm的脑膜增厚。

1.颅内出血或血肿 与术中止血不仔细有关,随着手术显微镜的应用及手术技巧的提高,此并发症已较少发生。创面仔细止血,关颅前反复冲洗,即可减少或避免术后颅内出血。

1、硬膜外血肿只要早期诊断,手术及病人预后良好。

颅内压升高症状:头痛为最常见的症状,也是多数病人的早期症状,常出现于晨间,开始为局限性头痛,多位于病变侧(与脑转移瘤累及硬脑膜有关),以后发展为弥漫性头痛(与脑水肿和肿瘤毒性反应有关),此时头痛剧烈并呈持续性,伴恶心呕吐。在病变晚期,病人呈恶病质时,头痛反而减轻。由于脑转移瘤引起的颅内压增高发展迅速,因此头痛和伴随的智力改变、脑膜刺激症明显,而视盘水肿、颅内高压变化不明显。

血行播散是脑膜转移瘤最常见的转移途径,其中以肺癌最为常见.

常见体征:根据脑转移瘤所在的部位和病灶的多少,可出现不同的体征。常见有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、脑神经麻痹、小脑体征、脑膜刺激症、视盘水肿等。体征与症状的出现并不同步,往往前者晚于后者,定位体征多数在头痛等颅高压症状出现后的数天至数周始出现。对侧肢体无力的发生率仅次于头痛,居第2位。

结节型,脑膜转移瘤呈圆形、结节状或肿块状;

血行播散和直接浸润是两条主要的颅内转移途径,淋巴转移和脑脊液转移较少见。

2、观察生命体征的异常变化,应及时报告医生,及早手术清除血肿,意识障碍出现中间清醒期或中间好转期,往往是硬膜外血肿的典型症状之一。

在男性中原发灶以肺癌为最多,女性中通常认为以乳腺癌为最多,除肺及乳房外,较常见的原发灶所在脏器及部位有消化道、泌尿道、子宫、卵巢、皮肤、前列腺、甲状腺、骨骼等。转移灶主要位于脑内,少数可见于颅骨及脑膜。脑膜的转移多为在硬脑膜内面及软脑膜上的弥漫性分布。

4、硬脑膜外血肿的预后多属良好,只要及时诊断治疗,血肿得以彻底清除,患者可完全康复,头痛也能逐渐减轻,直至消失。患者不必过度焦虑担心,否则会增加精神负担,加重头痛症状,延缓病人康复的进程。

病人一般状况多较差,有的明显消瘦。20%左右病人有癫痫发作,多数为局限性发作。由于肿瘤多累及额颞叶且脑水肿范围较广泛,亦常有精神症状。常见的表现为反应迟钝、表情淡漠等。脑膜转移主要表现为颅内压增高和脑膜刺激征,局部体征很少见。

脑膜转移瘤是恶性肿瘤通过血行转移、脑脊液种植播散至脑膜或邻近肿瘤的直接侵犯脑膜的一种严重病变,早期正确的诊断有利于其相关治疗及预后。

脑膜刺激症:多见于弥漫性脑转移瘤的病人,尤其是脑膜转移和室管膜转移者。有时因转移灶出血或合并炎症反应也可出现脑膜刺激症。

脑膜转移瘤中多呈结节状或弥漫线状增厚。 硬脑膜-蛛网膜型 ,表现为大脑表面紧贴颅骨内板下方及沿大脑镰、小脑幕走行的结节状或增厚的节段性线状病变,不深入脑沟、脑池,连续层面均可见到。

6.转移瘤的病理特点及类型 脑转移瘤大多为多发性,呈多结节性,Harr等尸检报告多发者占75%,但在临床实际工作中并非如此,这由于现有检查手段还无法检查出很小的病变,因其很小而无临床表现使一部分患者不就诊。依其病理特点可分为以下两大类:

线状增厚型,表现为脑膜的弥漫性增厚呈线状;

4.转移瘤的部位

硬脑膜外血肿-用药安全

发病原因

混合型,上述两种不同形状的病灶同时存在。

注意饮食卫生,避免苯并芘、亚硝胺等致癌物质进入体内。讲究个人卫生,锻炼身体,增强抵抗力,防止病毒感染。避免脑部外伤,发生脑外伤时应及时治愈。已患颅内肿瘤的人不宜再生育。日常生活中,应多食用些黄绿色蔬菜和水果,如胡萝卜、南瓜、西红柿、莴苣、油白菜、菠菜、大枣、香蕉、苹果、芒果等。

3、血肿位于运动区病人,出现偏瘫、失语等,手术后要加强肢体、语言训练,促进其早日康复。

另外,不同病理类型的转移瘤有其特有的CT表现。如肺腺癌和小细胞未分化癌转移通常为高密度结节或环状病变,有均一强化,水肿明显。鳞癌通常为类圆形低密度肿块,并有薄的环状强化,半数为单发。

发病机制

癫痫:各种发作形式均可出现,见于约40%的病人,以全面性强直阵挛发作和局灶性癫痫多见。早期出现的局灶性癫痫具有定位意义,如局灶性运动性癫痫往往提示病灶位于运动区,局灶性感觉发作提示病变累及感觉区。局灶性癫痫可连续发作,随病情发展,部分病人表现全面性强直阵挛发作,肢体无力。多发性脑转移易于发生癫痫发作,但能否根据发作的多形式推测病灶的多发性,尚有不同意见。

原发或继发肺癌者常有支气管阻塞,引起肺脓疡,从而导致脑脓肿。

硬脑膜:常见于前列腺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、黑色素瘤等的转移。由于硬脑膜与颅骨解剖上毗邻,故常有相应处颅骨的转移,可有增生或破坏,当硬脑膜转移累及大的静脉窦或脑神经时可引起明显临床症状,是儿童转移瘤的常见类型。

对于起病较缓慢者应与原发性脑瘤鉴别,可借助于以上已述及的颅内转移瘤的特点、原发癌灶的发现、CT或MRI发现有多发性病灶存在,则颅内转移瘤的诊断可以确定。对于起病较快者应与脑脓肿作鉴别,通常脑脓肿患者多有明显的感染史,CT、MRI的表现亦各有不同,可借以区别。脑膜上的广泛转移应与脑膜炎相鉴别,前者无感染征象,却常有明显的精神症状;脑脊液蛋白含量增高,但通常细胞并不明显增高,中性粒细胞亦很少见到。

诊断

5.原发肿瘤的病理类型 了解原发肿瘤的不同病理类型对于指导放疗及化疗具有重要意义,其中腺癌是最常见的原发病病理类型,这是由于肺癌占颅内转移瘤的首位,而其中的腺癌最具转移性所致;当然消化道等部位的腺癌类型也可以转移到颅内,其他常见类型为鳞癌、未分化癌、乳头状癌、肉瘤等。

结节型:这是最常见的类型,病变大小差异很大,大者直径可达10cm以上,小者常常肉眼无法看见,又可分为单发和多发,多发者常常是由于瘤细胞分次或经不同的动脉系统同时进入脑内所致。肿瘤常呈球形,边界清楚,初始在白质与皮质交界处生长,后逐渐长大,内向白质生长,外可侵及硬膜,生长速度常较快,若伴有出血或囊性变可急剧起病,临床症状明显,肿瘤质地软硬不等,血运不丰富,可呈紫色,也可为灰黄色或灰红色,肿瘤较小时常呈实体性,若长大且生长快常有中心部分囊性变甚至出血,囊腔内含有黄色、淡红色或咖啡色液体,个别呈脓性,肿瘤周边水肿明显致使边界相对清楚,其水肿程度可与肿瘤种类、肿瘤血管的数量和通透性、局部代谢及肿瘤细胞分泌的液体有关,也可与肿瘤的转移机制、动脉血供的特殊性以及大脑上静脉解剖上的特殊性有关,但水肿与肿瘤的恶性程度没有明显关系。显微镜下肿瘤组织之间边界不清,瘤细胞巢常沿血管外膜及脑组织向四周浸润,周围组织水肿、软化及胶质增生。其组织特点与原发瘤的特点相一致,明显者可由此而推断出原发瘤,以指导临床寻找原发灶加以治疗。但在分化程度较低者并不能明确原发病灶,常与临床上的胶质瘤特点相混,若出现腺瘤样或乳头状结构可能误诊为室管膜瘤。但转移瘤有其本身固有的特点如癌细胞常单个散在于正常神经细胞、炎症灶或凝固性坏死背景中,边界清,核增大有异型性,核浆比值增加,核膜明显,核仁变大,染色质呈网状,胞质内还可出现空泡等。

精神症状:见于1/5~2/3病人,特别见于额叶和脑膜弥漫转移者,可为首发症状。表现为可萨可夫综合征、痴呆、攻击行为等。

1.头颅X线片 常用于已发生颅骨转移患者,对出现颅内压增高征象特别是有松果体移位者更有助于诊断。

3.脑脊液转移和淋巴转移 一些脑和脊髓肿瘤尤其是室管膜瘤和分化较差的胶质瘤,可沿蛛网膜下腔播散而种植,常发生在肿瘤切除术后或活检术后。头颅外围和临近部位的恶性肿瘤可借颅腔周围的淋巴间隙进入脑脊液或椎静脉丛,进一步发生颅内转移。

癌症患者全身抵抗力和因长期使用激素导致免疫功能下降,易发生细菌或真菌感染。

在原发肿瘤已经明确而以后出现颅内占位性病变征象者,诊断不甚困难。在原发癌出现症状或被发现之前先有颅内转移瘤的症状,早期诊断常有一定的困难。因此对凡具有颅内肿瘤征象的患者,年龄在中年以上,有躯体其他器官的慢性病史,一般情况较差,病情发展迅速,血沉增快,均应考虑到有颅内转移瘤的可能,必需作进一步观察和检查。应首先摄胸片,以了解有无肺及支气管癌,注意全身淋巴结有无肿大,肝脏是否肿大,甲状腺、乳房、前列腺有无肿块,胃肠道、泌尿系统、鼻咽部有无异常。必要时应进一步作各种有关的辅助检查。CT扫描及MRI检查对于确诊颅内转移瘤有肯定的价值。如能发现原发癌肿,或于脑脊液中查到癌肿细胞,或淋巴结活检能找到癌细胞均有助于颅内转移瘤的确诊。

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