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滋养细胞肿瘤

2019-11-07 10:04

②菜肴的品种要丰富,最好一餐中“什么都有”,避免反复吃一种。

选择性动脉插管介入治疗:可用于治疗滋养细胞肿瘤导致的腹腔内出血或子宫出血而达到保留生育功能的目的。术后给予全身化疗。

评价:茄子味甘性凉,富含维生素A、C、E,其中所含的龙葵碱,能抑制消化道肿瘤的形成,且通利大便,具有防癌抗癌的作用;凤尾菇味甘性凉,蛋白质含量高达21%以上,含8种人体必需的氨基酸和多种维生素,它能诱发干扰素的合成,从而起到防癌作用,对乳腺癌、淋巴瘤等有辅助治疗的作用;鹅血味微咸,含维生素、血红蛋白,对食道癌有一定辅助治疗作用。三者共炒为菜,不仅可作为健身防癌之品,还可作为食道癌、肠癌的有效食疗方。

③HCG水平持续异常达6个月或更长。

20世纪80年代中期之前,滋养细胞肿瘤被视为一个高度恶性的肿瘤,常导致致命的结果,即使属于良性的葡萄胎,也可因各种并发症如出血、感染、肺动脉栓塞以及恶变等原因,其预后也不是均良性。恶性滋养细胞肿瘤预后则更差,手术治疗后死亡率也约25%,而绒癌除极早期无转移者早期手术有部分病人能生存外,凡有转移者无一例可幸免于死亡,且绝大多数在发病半年内死亡。Ewing在1941年评论:“如果某患者诊断为绒癌而存活者,则此诊断是错误的”。1950年Park和Lees仔细复习295例转移性绒癌的病理标本和临床结果,发现这些手术治疗的病例中仅有32例转移性绒癌生存,此32例幸存者中29例转移灶位于阴道或盆腔。158例肺转移者仅3例治愈,其余病例从确诊转移性绒癌到死亡,平均生存4个月,因为手术时已有转移或术后广泛播散之故,所以单纯手术对这些病人难以治愈。

2

其他因素:手术因素也有作为危险因素。

2)B型超声检查:诊断子宫原发灶最常用的方法。病灶区早期改变为宫壁见棉团状强回声团,形态不规则,有的强光团中的部分呈弱回声。宫腔无内容物者,宫壁见散在粗大强反射光点。疾病晚期病灶,可见子宫增大、不规则,宫壁有大小不等的不规则弱反射区或暗区,暗区或孤立或相互沟通,形如“沼泽地”,无明显界限。病灶部位若经手术对照,B超所见的弱回声及暗区为宫壁的病灶坏死组织及出血,声像图所见的宫壁粗大光点为扩张血管回声,棉团状光团为浸润灶,但尚未发生坏死。

在早期或症状不典型者,应与先兆流产、双胎妊娠等鉴别。有时水肿性流产与部分性胎块难以鉴别。与完全性或部分性葡萄胎不同之处为水肿性流产中无肉眼可见的绒毛肿胀,池的形成也少见。葡萄胎与水肿性流产的区别是流产的肿胀绒毛通常包绕的是薄层滋养细胞,后者的滋养细胞增生,是规则的、有离心性和极性,这些不是葡萄胎的特征。滋养细胞的非典型性并不是水肿性流产的特点,若出现则提示是葡萄胎。根据北京协和医院资料总结,以下两点对鉴别诊断有一定帮助:

临床诊断:凡流产、足月产、异位妊娠、葡萄胎排空后出现阴道流血和转移灶症状,并有HCG升高,可诊断为滋养细胞肿瘤。

肺转移的X线表现:北京协和医院对恶性滋养细胞肿瘤肺部转移的X线表现进行了详细的研究,其经验已为国内公认,现介绍如下:

高危患者对初次化疗耐药的,原则上建议转至治疗滋养细胞肿瘤经验丰富的医疗单位处理,具体方案由经验丰富的专家们讨论决定。

HCG测定的方法很多,最早为生物法测定,以后逐渐发展为免疫测定、放射免疫测定,1972年以后又发展了HCG β-亚单位部分的放射免疫测定等,近年更有放射受体、单克隆抗体检测等,不仅使测定方法的敏感度提高,而且更具特异性。

低危患者对单药连续两个疗程化疗后出现耐药,可改为另一种单药化疗。若对两种单药化疗耐药则改为联合化疗。

③肌壁血窦中有时可见有圆形或半圆形和边缘锐利的充盈缺损,但一般并不常见。

所有其他转移

②治疗前HCG<10万mU/24h尿或4万U/L血清。

脑、肝

①白介素1-β:IL-1是宿主对各种感染免疫反应的关键调节因子。滋养细胞浸润可导致合体细胞子宫内膜炎和子宫肌炎,GTD中IL-1β的升高与子宫内膜和肌层被浸润的程度有关,IL-1β正常或低值可作为预后良好的指标。

妊娠滋养细胞疾病是源于胎盘滋养细胞异常增生的疾病,包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养叶细胞肿瘤。葡萄胎属良性病变,其余的则属恶性病变,又称为妊娠滋养细胞肿瘤。武汉协和医院妇产科李晓艳

①病程<4个月。

妊娠滋养细胞肿瘤FIGO解剖分期

总之,遵循上述各点,则可预防耐药的发生,对改善预后有益。

3.滋养细胞肿瘤有什么病理特点?

持续性滋养细胞疾病超声显像:它比良性滋养细胞疾病丰富多样,无特异性,可靠性也差,应结合HCG及临床表现,常可见子宫增大、外形不规则,子宫内回声增多,病变可局灶或弥漫性分布,病灶常呈海绵状,由肌层向宫腔或向浆膜突出,病灶边缘不规则,也不清楚,海绵状病灶内光团与暗区相间,多见一侧或两侧黄素囊肿,如有子宫穿孔,则子宫直肠窝内可见液性暗区。

年龄

③与非滋养细胞肿瘤的鉴别诊断:抑制素α是GTD高度敏感和特异性的标志物,可用来鉴别GTD与非滋养细胞疾病。抑制素α除在40%的EPS中染色阳性外,在其他所有GTD染色都为阳性,绒癌中强阳性,而在各种非滋养细胞疾病如宫颈鳞状细胞癌、子宫内膜间质肉瘤、平滑肌肉瘤等都无染色。

距前次妊娠时间

总之,应用彩色多普勒超声对GTT子宫内病灶分型,对指导临床诊治,判断其病理类型及预后均有一定价值。

104-105

盆腔动脉造影术:鉴于滋养细胞肿瘤极易侵入子宫肌层,造成肌壁破坏,并使子宫血运增多,1955年有人开始试用盆腔动脉造影术用于这些疾病的诊断,有助于明确病变大小和部位。1962年北京协和医院也曾应用本法。本操作是创伤性的,须股动脉穿刺插管或股动脉切开插管,将造影导管插入股动脉,逆行至腹主动脉,均在放射科X线透视下进行,插管后快速注入造影剂,立即快速连续摄片,每隔1~2s摄片1张。

多数侵蚀性葡萄胎在葡萄胎清除后6个月内发生。绒癌发病距前次妊娠时间长短不一,继发于葡萄胎的绒癌多在葡萄胎排出后一年以上发病,而继发于流产和足月产的绒癌约半数在一年内发病。由于侵蚀性葡萄胎和绒癌在临床表现、诊断和处理原则等方面基本相同,目前国内外各类教材和参考书均倾向于合并叙述。

子宫输卵管造影:自1914年Rubin首用子宫造影术诊断子宫肌瘤以来,已逐步发展为诊断子宫内新生物的一种辅助诊断方法。浙江医科大学附属妇产科医院自1972年起对恶性滋养细胞肿瘤患者作子宫输卵管造影术,并与临床和手术标本对照。

①HCG测定4次呈平台状态,并持续3周或更长时间,即1,7,14,21日;

④复发于足月产后。

4)腹痛:一般无腹痛,当癌组织侵及子宫壁或宫腔积血时可引起下腹胀痛,也可因癌组织穿破子宫或脏器转移灶破裂或黄素化囊肿扭转或破裂引起急性腹痛。

⑤病变区造影剂排空延缓。

2)副反应:以骨髓抑制为主,其次为消化道反应、肝肾功能损害及脱发等。治疗过程中及停药间期应严密观察,定期检查血常规、肝肾功能,注意防治。

1.B型超声检查 超声检查法的临床应用表明,B型超声检查可以清楚显示软组织图像。目前国内外应用B超在滋养细胞肿瘤的诊断,治疗效果观察及随访已十分普遍,配合HCG测定可提高早期诊断率。具体应用于:①对完全性葡萄胎的诊断,正确率最高可达90%以上;②对部分性葡萄胎的诊断也较敏感,符合率也高,而临床上在胎块排出前不易发现,葡萄胎与胎儿共存者也易超声查出,而单靠临床很难确诊;③有助于对胎盘水泡样退行性变也可作出诊断;④对持续滋养细胞疾病行超声检测,配合HCG测定可早期确诊;⑤恶性滋养细胞肿瘤诊断,治疗过程中观察病灶消退情况,估计疗效;⑥滋养细胞肿瘤远处转移灶病灶探测。

5)假孕症状:由肿瘤分泌的HCG及雌、孕激素的作用,表现为乳房增大,乳头及乳晕着色,甚至有初乳样分泌。

14.临床有关问题与预后的关系

胃肠道

Ⅱ型:血窦型,二维超声于子宫肌层内见不均质包块,内含条状或囊状无回声区。CDBFI显示这些无回声区全被血流充填,色彩明亮。

3)疗效评估:在每一疗程结束后,应每周一次测定血清HCG,结合妇科检查、超声、X线胸片、CT等检查。在每次化疗结束后至18日内,血HCG下降至少1个对数称为有效。

肺CT可见单个小结节。类圆形,边界清,两肺散在或广泛转移,病灶从米粒大小至核桃大小不等,以胸膜下居多,边界清,锐利,圆形或类圆形为主,若伴有周围炎性渗出时边界模糊,个别为单个团块病灶。滋养细胞肿瘤单个团块型转移较少,常系多个病灶融合而成。

流产

1.绒毛膜促性腺激素测定 滋养细胞所产生的绒毛膜促性腺激素是滋养细胞肿瘤理想的肿瘤标记物。对该类肿瘤的诊断和治疗都具有特殊意义。近年来由于生物化学、分子生物学、放射免疫测定、放射受体测定、单克隆抗体制备、激素免疫荧光测定以及电子显微镜技术等科学和技术的发展,对HCG的分泌部位、分子结构、氨基酸排列和生物学及免疫学功能有了进一步的认识。现知HCG是一种精蛋白,极易溶解,受热不凝固。HCG的α-亚单位与促卵泡激素、促黄体生成素及促甲状腺激素的α-亚单位相同,因此可以产生交叉免疫反应,而β-亚单位结构为HCG所持有。血、尿和脑脊液中HCG的含量与体内滋养细胞数量及其活性有关。因此测定HCG含量有助于正常和异常妊娠的诊断和治疗,特别在滋养细胞肿瘤的诊治中应用价值更大,可视为滋养细胞肿瘤的特异性肿瘤标志物。

2)肺叶切除术:对于多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶,可考虑做肺叶切除。患者术前化疗2-3天,术后继续用药完成疗程。

茄子凤尾菇炒鹅血

3)X线胸片:是诊断肺转移的首选的检查方法。为重要检查手段。肺转移的早期X线征象为肺纹理增粗,以后发展成云片状或结节状阴影,典型表现为棉球状或团块状阴影,边缘模糊或清楚。病灶以右肺多见,两下肺多见,外侧带多见。肺X线阴性者建议行肺CT检查,可能发现肺微小转移。

自从1956年Li在3例使用MTX治疗转移性绒癌取得完全缓解后在治疗妊娠滋养细胞肿瘤上开创了一个新纪元,此后Hertz等报道国家癌肿中心有关转移性滋养细胞肿瘤使用MTX治疗的成绩,证实处理转移性滋养细胞肿瘤中MTX作为一个有效的,有可能治愈该病的化疗药物。1967年Hammond报道MTX治疗非转移性滋养细胞肿瘤者95%获完全缓解,其中2l例完全缓解后有29次妊娠,其中足月妊娠23次,且阴道自然分娩,开创了化疗可不切除有病灶的子宫,而保存生育功能的先例。此后又发现ActD对抗MTX者有效,20世纪50年代末~60年代中期我国宋鸿钊教授先后发现6-MP及5-Fu对本类疾病的优良治疗效果,在国内大力推广,尤以5-Fu为我国治疗本类疾病中化疗组合之主要药物之一。北京协和医院侵蚀性葡萄胎的死亡率在1958年前为89.2%,20世纪70年代已几乎接近O。绒癌由89.2%降至80年代为15%,预后大为改善。总之,目前文献报道恶性滋养细胞肿瘤总的治愈率已超过90%,无转移者,低危转移者近代文献报道治愈已接近100%。

肿瘤最大直径

方药及用法:茄子125克,凤尾菇150克,鹅血96克。先将茄子与凤尾菇用花生油、适量盐在锅中文火炒至七八成熟,然后放入鹅血快炒,上碟佐餐。每日1~2剂,可连用7~10天,或与其他防癌抗癌食疗方交替食用。

转移性滋养细胞肿瘤:大多为绒癌,尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。肿瘤主要经血行播散,转移发生早而且广泛。最常见的转移部位是肺,其次是阴道,盆腔,肝和脑等。由于滋养细胞的生长特点之一是破坏血管,所以各转移部位症状的共同特点是局部出血。转移性滋养细胞肿瘤可以同时出现原发灶和继发灶症状,但也有不少患者原发灶消失而转移灶发展,仅表现为转移灶症状,若不注意常会误诊。

③无脑、肝转移。

转移部位

4.磁共振成像 磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)是近10年发展起来的影像新技术,具有无创,软组织对比度好及多断面成像等优点。对妇科疾病,尤其是肿瘤定位、定性诊断均较其他技术优越。MRI可三维成像,以显示盆腔的复杂解剖结构。盆腔成像至少需要3个断面,横断面是必要的,其他断面可根据病情需要选择。冠状面显示附件病变较好,而矢状面对检查子宫。子宫颈、阴道及局限于膀胱前后壁的病变最佳,检查常规采用10mm层厚,根据情况可间隔0~10mm。

用高,目前盆腔MRI仅用于临床检查不能确定的病例,脑和肝MRI也是

危险因素选用:大多同意并采用WH0年龄因素,也有不采用者;肿瘤大小不同评分;判断肿瘤大小的方法未解决。

3)盆腔包块:因子宫内病灶、宫旁转移性肿块或卵巢黄素化囊肿,阴道检查时可触及盆腔包块。

B.中型或棉球状阴影,呈圆形,直径3~5cm。

≥13

5.WHO预后评分 1983年世界卫生组织专家组对:患者年龄;种族;妊娠数目;间发病(intercurrent disease);ABO血型;肿瘤标记物;先行妊娠结束至开始化疗间隔时间;先行妊娠;转移部位;肿瘤大小;转移灶数目;以往治疗;肿瘤的淋巴细胞增殖;病人免疫状态等多方面进行研讨,然后制定预后因素评分表。有WHO评分系统在具体预后因素项目的数值因有些不确切,国内外一些作者均自行改动,此未得到公认,所以均不能代替WH0原评分系统,只是一些作者个人的任意改动。

6.滋养细胞肿瘤临床分期和预后评分的标准是什么?

桂技茯苓丸:具有活血化瘀、缓消Y块的作用,主治妇人小腹宿有Y块、停经腹胀痛等。可用于治疗葡萄胎。每次1丸,每日3次,口服。滋养细胞肿瘤吃那些对身体好?

  1. 滋养细胞肿瘤是如何发生的?

常规肺CT可早期发现和早期诊断肺部病灶,因CT的高分辨力和轴位扫描是普通X线所不能及到的,对肺尖、胸膜下、脊柱旁、心影后及纵隔内等处,普通X线不易发现的病灶,CT可以显示其形态及大小。CT能显示米粒大的极微小病灶和胸膜细微改变,此均优于普通X线片。脑CT对早诊断也作用很大。北京协和医院资料胸相微小肺转移漏计率40%,一般若有条件,滋养细胞肿瘤者应将肺CT作为常规检查,有肺转移者应常规作脑CT为宜。

5-8

13.其他免疫组化或细胞因子测定与预后的关系 近年有关免疫一组化或细胞因子测定与预后关系的研究也逐见报道,如前已提及的金属蛋白酶过度表达可作为预测葡萄胎预后、有无恶变的重要指标之一。白介素、表皮生长因子和血管内皮生长因子等检测对预后、转归的预测也均有一定意义。

组织学诊断:

放射免疫测定:此为一种放射性核素技术与免疫化学相结合的体外测定超微量物质的技术。HCG放射免疫测定法中常用双抗体法和因相法分离特异与非特异结合,由于与LH有交叉反应,使HCG-RIA的特异性及灵敏度受限。现用β-HCG-RIA可避免LH的干扰,选择性地测定β-HCG。目前应用的β-HCG-RIA快速测定法,灵敏度为100~200pg/ml。

1)用药原则:低危患者选用单药化疗,高危患者选用联合化疗。国内应用较为普遍的是以氟尿嘧啶为主的联合化疗方案,而国外推荐首选EMA-CO方案。

葡萄胎病人外周血HCG水平比相同孕期的正常妊娠要高,所以疑患葡萄胎者应定量检测HCG。HCG是最重要、最有价值、最广泛应用于妊娠滋养细胞肿瘤诊断的标志物。

总计分

减少复发,改善预后:临床治疗后常遇复发病例、其与上述所提及的影响预后的14个因素有关,复发后使生存机会减少,也给治疗增加困难,其预后更差。为减少复发,改善预后,在临床上与预后评分有关,与治疗后肿瘤抑制时间有关,放射检测、超声等影像学检测均不能作为化疗后抑制状态的可靠手段,β-HCG也并不能代表疾病完全抑制,当β-HCG时,体内还有104~105的肿瘤细胞,相当于0.1cm直径肿瘤,所以β-HCG仍要巩固化疗,可根据WHO预后评分,低危、中危病例巩固1~2个疗程,高危病例至少巩固3个疗程,否则一旦复发,则治疗困难,预后也差。

发现率可达83%,而CT为50%。判断有无转移灶也很优越。但因检查费

日本妇产科学会提出葡萄胎排净后HCG下降要分两型:顺利型,其标准为免疫试验尿中HCG值在第5周时为1000U/L以下,8周时为100U/L以下,11周时为20U/L以下;如HCG高于以上标准,则为非顺利型。对滋养细胞肿瘤接受化疗者而言,并不是仅根据一两次HCG值来决定,而是应重视分析每个病人的HCG动态变化,Goldstein认为接受化疗病人每周应测1次HCG,如HCG滴度在化疗18天内下降1个对数,就不必再进一步化疗,如果HCG下降小于1个对数或虽下降1个对数值,但仍滞留在高值,持续3周以上或再次上升,则需继续化疗。

1)肺转移:因转移部位不同而产生各种症状,常表现为咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困难。急性肺栓塞时表现为肺动脉高压和呼吸循环功能障碍。转移灶较小时可无任何症状,仅靠肺部X片或肺CT检查时发现。

血管内皮生长因子:肿瘤的生长与转移:需血管形成,许多肿瘤组织都表达高水平的VEGF。妊娠及GTD时VEGF的水平与滋养细胞的子宫肌层浸润有关,正常妊娠时、VEGF水平在早孕期升高,中孕时下降,晚孕时低于非孕妇。葡萄胎时VEGF的水平明显高于正常妊娠,故VEGF可作为早期诊断葡萄胎妊娠的标志物。

Ⅱ期

滋养细胞增生程度。

2)阴道转移:为宫旁静脉逆行性转移所致,转移灶多位于阴道下段前壁,呈紫红色结节突起,破溃时可引起不规则阴道流血,甚至大出血。阴道检查时可发现。

现今各种分类法均不能完全满足上述要求,所以仍需共同努力,以日趋完善。

0

由于单纯化疗均能取得较好治疗效果,无需再加手术,故常无大体标本可供病检。在这种情况下,只有依据临床资料区分侵蚀性葡萄胎和绒癌。

治疗前HCG

近年国内外采用彩色B超也逐见增多,同样可用于对各种滋养细胞疾病患者的诊断。除了子宫图像观察外,有关血管及血流方面的特异表现也有助诊断。

≥7分高危

②IL-2及受体:GTD病人血清IL-2水平都低于正常妊娠。绒癌细胞上清液强烈抑制其产生,在绒癌扩散中起一定作用;IL-2R水平与肿瘤负荷高度相关,低危及高危绒癌的IL-2R分别比正常高2及6.1倍,正常血清IL-2R水平可排除高危疾病。

化学治疗:滋养细胞肿瘤化疗药物很多,目前常用药物包括氟尿嘧啶、更生霉素或放线菌素D 、甲氨蝶呤、环磷酰胺、长春新碱、依托泊苷和卡铂等。

总的说来,此项检查费用昂贵,所以盆腔磁共振检查仅用于临床检查不能肯定诊断的病例,而脑和肝磁共振检查亦仅在其价格与CT检查相同的检查中选择进行。

4-6

HCG测定时应注意假阳性结果的可能性。近年临床研究发现,在少数无妊娠、无滋养细胞疾病史的妇女血清中可测到持续低水平的HCG,而被误诊为绒癌接受了不必要的化疗。该现象称为错觉HCG(phantom HCG)及错觉绒癌综合征(phantom choriocarcinoma syndrom)。美国耶鲁医学院报道了12例患者因HCG假阳性造成了不必要的手术和化疗。能与动物抗体结合的人体内异嗜性抗体的存在是造成HCG假阳性反应的主要原因,而这些人异嗜性抗体是大分子糖蛋白,并不能分泌到尿中,故即使血清样本中发现有人异嗜性抗体所致HCG免疫活性,而同时采取的尿样本中却测不到HCG或HCG的降解产物。另外随着血清稀释倍数的增加HCG免疫测定结果也不会出现相应的平行变化。异嗜性抗体引起假阳性结果的机制与商业免疫试剂盒测定的原理有关。大多数HCG测定都应用至少两种针对HCG的动物源性抗体。第一抗体通常是鼠单克隆IgG,通过HCG分子上的一个位点与之结合。第二抗体是被酶或化学荧光剂包被,通过与HCG另一个远端位点结合,标记一抗固定的抗体。二抗通常是来源于鼠、兔或羊的多克隆抗体。抗体-HCG标记抗体复合物中HCG的数量是与标记物的数量成比例的。异嗜性抗体通常结合与人类或其他种属相同位点的化验IgG。它们是二价的,可以连接固定抗体和标记抗体,因此模仿了HCG的免疫活性。人抗体与鼠IgG的结合是最常见的造成干扰的原因。研究发现1%~3%的健康妇女血清中存在嗜异性抗体,因此对于可疑假阳性HCG的患者,应同时测定血和尿中HCG的代谢产物,以确保血清HCG浓度反应体内的真实水平,从而避免不必要的误诊与化疗。

2)复发标准:治疗后血清HCG连续3次 阴性,影像学检查提示病灶消失3个月后出现血HCG升高或影像学检查发现新病灶则提示复发。若1年后出现上述情况为晚期复发,若3个月内出现出现上述情况则为持续性滋养细胞肿瘤。

此外,滋养细胞急性肺栓塞时由于广泛肺小动脉栓塞及出血性肺梗死,使呼吸面积锐减,肺循环受阻而引起急性肺心病,或由于肺水肿可致呼吸衰竭,此时X线也有相应改变。另一种情况是肺部广泛转移,可出现呼吸功能障碍,导致成人呼吸窘迫综合征,X线除显示广泛转移病灶外,常合并肺部感染,若不结合病史及血清HCG值易误诊为肺炎、肺癌、肺结核等内科疾患。

1-4

根据病灶血管分布形态可将妊娠滋养细胞肿瘤患者子宫分为4种类型:

3)治疗方案选择:

②治疗前HCG>10万mU/24h或>4万U/L血清。

先前化疗失败

中度反应:较多上述细胞,分散在病灶周围。

两种或两种以上联合化疗

ABO血型:不统一。

2)子宫复旧不全或不均匀性增大:常在葡萄胎排空后4-6周子宫未恢复到正常大小,质地偏软。也可因受肌层内病灶部位和大小的影响,表现出子宫不均匀性增大。

10.化疗对预后的影响 不同化疗药物对滋细胞肿瘤的敏感性不一,采用化疗的具体方案,单一或联合用药,化疔剂量,是否正规化疗,化疗间隙时间,疗程不足,有否巩固化疗,化疗过程中HCG下降程度,药物副作用而影响化疗,化疗抑制免疫功能等多种因素的对预后优劣有关。

治疗原则以化疗为主,手术和放疗为辅。必须在治疗前对患者做全面评估,确定临床分期和预后评分,同时评估患者一般状况及重要脏器功能状况,以估计患者对所制定的治疗方案的耐受力,实施分层和个体化治疗。

⑤有化疗史。

2)绒毛膜癌:简称绒癌,多数继发于葡萄胎,也可发生于流产、足月分娩和异位妊娠后。患者多为生育年龄妇女,也可发生于绝经后,这是因为滋养细胞隐伏在非增值状态多年,以后因某种因素刺激变为活跃。妊娠绒癌是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤,主要经血行播散发生远处转移,最常见转移部位是肺,其次为阴道、脑和肝。在应用有效化疗药物之前,死亡率高达90%以上。如今因为诊断技术和化疗的进展,绒癌患者的预后已得到极大改善。

高危因素:治疗前HCG≥10万U/L;病程≥6个月。

对非葡萄糖后滋养细胞肿瘤,目前尚无明确的HCG诊断标准。一般认为,足月产、流产和异位妊娠后HCG多在4周左右转为阴性,若超过4周血清HCG仍持续高水平,或一度下降后又上升,在除外妊娠物残留或再次妊娠后,应考虑滋养细胞肿瘤。

6.FIGO分类标准 国际妇产科联盟的分类适合转移和非转移妊娠滋养细胞肿瘤。此分类基本同宋鸿钊教授按解剖部位分期法,也与FIGO对其他妇癌分期标准相一致,1992年被FIGO修订后采纳。其分期如下:

②HCG测定3次升高,并至少持续2周或更长时间,即1,7,14日;

将B型超声探测恶性滋养细胞肿瘤子宫内病灶的正确性与手术、子宫造影。腹腔镜检查进行对照,其中19例手术标本与超声图结果符合,符合率达95%,较其他方法为优。傅庆诏等还对声像图与血β-HCG测定的关系作研究,发现两项指标呈正相关性,图像显示宫壁破坏严重时,血β-HCG处于较高峰值;声像图显示病灶缩小时,β-HCG值呈下降趋势;声像图正常时β-HCG呈正常水平。采用阴道B超较腹部B超对诊断子宫滋养细胞肿瘤和盆腔变化更为清晰有助,能显示直径<2cm的包块,可观察治疗后的变化包括病灶的缩小、液化、消失,也可观察葡萄胎病变区的血流速度变化等。

3-4

7.2000年FIGO关于GTT分期与预后评分新标准 改善了一些原临床应用过程中的脱节现象。

<103

美国报道,86%完全性葡萄胎为DNA非整倍体,国内河北报道葡萄胎DNA非整倍体为25%。浸润性葡萄胎为83%,绒癌为85.7%;山东省人民医院报道葡萄胎DNA和RNA的正确诊断率分别为60%和85.7%,在侵蚀性葡萄胎中均为86.7%,统计分析中RNA的假阳性率低于DNA。若采用FCM-DNA和RNA联合诊断准确率可高达96.7%。DNA非整倍体可作为预测葡萄胎恶变的指标,两者可作为是否行预防性治疗或治疗性治疗和预后的重要指标。

4)脑转移:常继发于肺转移之后,为绒癌致死的主要原因。临床病程分3期,瘤栓期时因脑组织缺血出现一过性症状,如猝然跌倒、失明、失语等。脑瘤期发生头疼、呕吐、抽搐、偏瘫以至昏迷。最后进入脑疝期,颅压不断增高而死亡。

主要碱性蛋白:MBP主要定位于中间型滋养细胞,在细胞滋养细胞和合体滋养细胞中不着色。妊娠相关性主要碱性蛋白绝大部分以前蛋白的形式存在于孕妇血清中,在无嗜酸性粒细胞增多的情况下,孕妇血清中pMBP是非孕妇的10~20倍。中间型滋养细胞疾病中HPL与MBP染色有阳性关联但亦有不同,MBP主要为细胞外较弱的染色,而HPL为细胞浆较强的均一染色,pMBP联合HPL是诊断中间型滋养细胞疾病的极好方法,但不能鉴别EPS和PSTT。pMBP在良性PSTT中染色强,而在有转移的PSTT中浅着色,因只有15%~20%的PSTT有恶性表现,这就为确定合理的治疗方案,估计预后提供了良好手段。血清低水平的pMBP预示着持续性或恶性滋养细胞疾病。正常妊娠pMBP血清水平低限为500ng/mL,而100%的绒癌和85%的PGTD患者的血清PMBP<500ng/mL,这就为临床上判断GTD的恶性潜能提供了早期信号。

3)肝转移:为不良预后因素,常同时伴有肺和阴道转移。表现为肝区疼痛、黄疸和消化道症状。肝B超或肝CT检查时可发现。

轻度反应:少数上述细胞,分散在病灶周围。

7.滋养细胞肿瘤如何治疗?

Ⅱ期:病变超出子宫,但局限于生殖系统。

<4

病灶部位经与手术对照,B超所见的弱回声及暗区为宫壁的病灶坏死组织及出血,声像图所见宫壁粗大光点为扩张血管回声,棉团状光团为浸润灶,但尚未发生坏死。

脾、肾

2.葡萄胎排出时间 根据170例前次妊娠为葡萄胎且经手术标本病检者分析:凡葡萄胎排出后已经超过1年者69例中62例为绒癌。如葡萄胎排出时间在半年以内,则73例中72例病检为侵蚀性葡萄胎。至于葡萄胎在0.5~1年,则两者均有可能,进行区分还有困难。一般说来间隔时间愈长,绒癌可能愈大。但在统计治疗效果时,为严格起见,这些病例均列入侵蚀性葡萄胎中。根据上述总结在以后病例作进一步验证,证明这种区分是基本上可行的。

常用辅助诊断方法有:

最近Deicas等对葡萄胎后避孕及其避孕方式以及其他预后因素与发生滋养细胞肿瘤之间的相关性进行研究,多次分析表明,避孕方式在葡萄胎预后中是重要因素,未避孕组发生肿瘤是口服避孕药的19.6倍,工具避孕药是口服避孕药的3倍多,未避孕组是工具组的6倍。口服避孕药雌激素剂量高低与肿瘤发生间无显著相关性。其结论为葡萄胎排除后口服避孕药可明显降低滋养细胞肿瘤的发生工具避孕或宫内避孕器与肿瘤发生无显著相关性。口服避孕药的保护作用可能是抑制LH,使其和HCG的交叉反应减少;或抑制促性腺激素,减少滋养细胞组织增生;或由雌孕激素直接发挥药理作用。

Ⅳ期

Ⅰ期:病变局限于子宫。

≥40

①宫腔充盈缺损:宫腔内类圆形阴影密度减低,阴影边界不规则但尚清楚,病灶大小不一,一般在1~2cm。

2.什么是侵蚀性葡萄胎和绒癌?

造影剂注入后盆腔动脉即显影,自腹主动脉向下分左右骼总动脉,再向下分髂内、外动脉。髂外向下通过腹股沟管为股动脉;髂内动脉分支有子宫动脉,造影剂进入子宫小血管,即通过这些小血管而逐渐汇集在一起而进入静脉内。造影剂在盆腔,子宫动脉全部显影,称动脉期,2~3s后肌壁弓形动脉显影,3~5s内肌壁血管网显影,此称微血管期,5~7s造影剂进入静脉且显影称静脉期,大约7s后造影剂即全部从子宫或盆腔消失。一般情况下,3个时期有规律地循序出现,如有紊乱也说明子宫内有异常。

<40

理想的妊娠滋养细胞肿瘤预后评分系统应符合如下各点:①能估价疾病及其分布;②指导决定初次治疗;③个体生存情况。

国际妇产联盟于2002年颁布了新的临床分期,该分期包含了解剖学分期及预后评分系统两个部分,其中解剖学分期以北京协和医院分期法为基本框架,分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期;预后评分则在原WHO评分的基础上进行了修改,总分<6分者为低危,≥7分者为高危。

Ⅰ、Ⅱ型在8周内下降至正常。Ⅲ型HCG降至正常或某一水平后又迅速上升,Ⅳ型HCG始终处于高值且持续上升。Ⅰ、Ⅱ型曲线的患者呈良性经过,后二型称之为持续性滋养细胞疾患。

放射治疗:目前很少被采用,主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗,根据不同转移部位选择不同剂量。

C.大型或团块状阴影,直径>5cm。

改良FIGO滋养细胞肿瘤预后评分标准

④在蛋白质食物中,动物性蛋白质与植物性蛋白质量的比例各半,少用甜食和过成食物。

绒癌的病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层和血管,并常伴有远处转移。妊娠绒癌绝大多数原发于子宫。肉眼观察,子宫不规则增大,柔软,表面可见一个或几个紫色结节,剖视可见瘤组织暗红色,常伴出血、坏死和感染,与周围组织分界清。镜下只见增生的滋养细胞侵犯子宫肌层和血管,排列紊乱,伴有大量出血坏死,癌灶中央不易找到肿瘤细胞,边缘部可见成团滋养细胞与血凝块及坏死组织存在,但不能找到绒毛结构。宫旁静脉中往往发现癌栓。

化疗史的含义:不同看法,评分也不一。

8.滋养细胞肿瘤治疗后如何随访?

恶性滋养细胞肿瘤超声图像:病灶区早期改变为宫壁见棉团状强回声光团,形态不规则,有的强光团中的部分呈弱回声。宫腔无内容物者,宫壁见散在粗大强反射光点。疾病晚期病灶,可见子宫增大、不规则,宫壁有大小不等的不规则弱反射区或暗区,暗区或孤立或相互沟通,形如“沼泽地”,无明显界限。

高危组:足月产后;先行妊娠间隔超过12个月;有化疗失败史;有脑、肝、肾、脾及胃肠道转移;有2处以上超出子宫转移。

1)子宫切除:对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血者,应在化疗的基础上给予手术。一般病人在手术前2-3天开始化疗,然后手术,手术后再继续单药化疗至完成一疗程,血HCG正常。手术范围一般为全子宫切除术,生育期年龄妇女应保留一侧或双侧卵巢。对于有生育要求的年轻妇女,若血HCG水平不高、耐药病灶为单个、子宫外转移灶已控制,可考虑做病灶剜出术。

部分性葡萄胎超声图像:子宫增大或不增大,宫腔内含有水泡样结构及一部分正常胎盘组织,并可见胎儿或羊膜腔等,胎儿常合并有畸形。合并胎儿者宫腔内可见水泡状胎块,同时有一完整胎盘及胎儿。

1

5.聚合酶链反应技术 英国Fisher等报道采用DNA聚合酶链反应技术,通过检测夫妇血淋巴细胞和葡萄胎组织中的DNA可将葡萄胎正确地分为部分性,单精子完全性和双精子完全性3种不同类型。

4

妊娠有关血浆蛋白A:此物质也存在于合体细胞和未分化的滋养细胞浆内。一般本物质测定其价值并不比HCG大,至今仅有少数作为滋养细胞肿瘤的标志。

无转移滋养细胞肿瘤

③子宫腔内无胎儿及羊膜等附属物。

治疗后应严密随访,第1次在出院后3个月,然后每6 个月1次至3年,此后每年1次直至5年,以后可每2年1次。随访内容同葡萄胎。随访期间应严格避孕,一般于化疗停止≥12个月才可妊娠。

1990年第五届国际滋养细胞疾病会议上,英国Long等用B超和多普勒超产检查侵蚀性葡萄胎和绒癌,记录子宫对循环的阻力以搏动指数表示,正常非孕妇女为3.25,患者为1.43,耐药者为0.03,表明肿瘤患者子宫对循环阻力减低。而耐药者更低于非耐药者。

葡萄胎

高危定义不统一:有分低危、高危;有分低危、中危、高危。

病变扩散,但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)

无反应:病灶周围无上述细胞。

耐药复发病例的治疗

两种细胞比例。

7-12

①病程>4月。

1)侵蚀性葡萄胎:指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部,少数转移至子宫外者。侵蚀性葡萄胎来自良性葡萄胎,具有侵袭性和转移性等恶性肿瘤行为,但恶性程度不高。肌层内的葡萄胎组织继续发展,可以穿透子宫壁,并扩展进入阔韧带或腹腔,少数病例随血运转移至远处,主要是肺和阴道。预后较好。

北京协和医院尚对肺部X线检查与病理切片对照研究发现,肺片示片状阴影者,主要为肺动脉有瘤栓存在,部分血管壁向外突出,有的已破裂使滋养细胞侵入附近肺泡内,将血管内及肺泡内癌变联结成片,但范围不大,无明显坏死和凝血块。周围组织可见细胞浸润、水肿和出血。圆形病灶者,病理均相似,中心为凝血块及坏死组织,周围有滋养细胞集聚。圆形阴影边缘模糊者,其周围的滋养细胞生长很活跃,周围肺组织受压挤而萎缩,并有出血、水肿及炎性细胞浸润。HCG已转“正常”但肺转移阴影持续存在者,病理检查显示病变周围已形成纤维组织,已无或仅有少量已坏死的滋养细胞。

4.滋养细胞肿瘤有什么临床表现?

滋养细胞肿瘤包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒癌,一般超声和实验室检查(β-HCG-RIA)相结合已能确立诊断。MRI具有同样功效,同时由于MRI软组织对比度好,对显示子宫肌层有无受累非常敏感,判断有无转移处存在,MRI也较优越。

5)磁共振成像:软组织对比度好,对显示子宫肌层有无受累非常敏感,

效能:补血,防癌抗癌。

103-104

各期再分:无高危因素;具有1个高危因素;具2个高危因素。

Ⅲ期

评分方法不一:Bagshawe评分原为0,10,20,40分制;Goldstein改为0,1,2分制;WHO改为0,1,2,4分制;香港大学又改为3分制。

1)血β-HCG测定:对于葡萄胎后滋养细胞肿瘤,HCG水平是主要诊断依据。影像学证据支持诊断,但不是必要的。凡符合下列标准中的任何一项且排除妊娠物残留或妊娠即可诊断为滋养细胞肿瘤:

肺部转移灶有时X线摄片常显示阴性,但若有条件作CT,则易发现病灶。

预后因素

①难以控制的大出血;②严重感染引起的腹膜炎或败血症;③子宫穿孔合并出血、感染和内脏损伤;④急性肺栓塞(acute pulmonary embolization),大量小葡萄珠侵入肺动脉,可致病人迅速死亡;⑤急性肺源性右心衰竭(acuteo Dnpulmonale)。

前次妊娠

恶性滋养细胞肿瘤肺部转移宜进行动态观察,一般在治疗期间至少每月摄片1次,常为正位片,必要时须加摄侧位片,以了解肺部病灶大小及部位。肺部病灶经过几个疗程化疗,多数皆能逐渐消失,但也有少数虽经多个疗程化疗,临床症状消失,HCG也达正常水平,肺部转移灶基本消失,但肺片仍有残存淡薄阴影,甚至持续时间较长。浙江医科大学附属妇产科医院总结148例肺转移者中,肺部残留阴影者31例,占20%左右,主要为小片状或条索状,停止化疗后有时持续1年以上,甚至2~3年才逐渐消退,个别可长达4~5年。国外Tow和Swet也报道类似情况,后经肺切除,证实系纤维化,也有与化疗药物有关,Act.D或其他化疗药物会引起肺纤维化。

4)停药指征:低危患者HCG连续3次阴性后至少巩固化疗1个疗程,对于HCG下降缓慢或病变范围广泛者,可给予2-3个疗程的化疗。高危患者首先推荐症状体征消失、原发灶和转移灶消失及HCG每周测定1次、连续3次阴性后再巩固3个疗程,其中第一疗程必须为联合化疗。

9.细胞及分子遗传学与预后的研究 有关研究提出杂合性葡萄胎比纯合性葡萄胎有较高的恶性潜能;XY核型葡萄胎发生转移和恶变率均较高。近来采用流式细胞计数和显像式细胞计数方法对诊断、分型及推测预后有帮助。近来又用多聚酶联反应分析滋养细胞肿瘤DNA以推测其预后。

≥5

效能:防癌抗癌,补气益血。

5.滋养细胞肿瘤如何进行诊断?

免疫放射分析法:此为用放射性核素标记抗体而非标记抗原进行的放射免疫测定法。HCG-IR-MA与HCG-RIA一样具高度特异性,而HCG-IRMA的灵敏度更高,在HCG水平低时IRMA更为敏感。

Ⅰ期

⑥病变向子宫外发展而成宫旁转移时,可见子宫范围外有多血管区或血窦造成的成团阴影。

0-6分低危

恶性滋养细胞肿瘤的病理与预后有一定关系,如:

>105

②圆形阴影:转移灶呈圆形,密度不高。根据圆形阴影又可按其大小,再分为3种:

侵蚀性葡萄胎的病理特点是葡萄胎组织侵入子宫肌层或其他组织,侵入程度自数毫米至可深达浆膜面,此时可见子宫表面有单个或多个紫色结节。剖视可见子宫肌层内有缺损,或含有不等量的葡萄胎组织及凝血块。严重者整个肌层全部为葡萄胎组织所破坏。显微镜下可见绒毛结构或阴影,滋养细胞有不同程度的增生。多数病例可在静脉内找到绒毛及滋养细胞,并造成血管壁坏死、出血。

近年来HCG的测定方法主要如下:

滋养细胞肿瘤可以没有组织学诊断,而仅根据临床作出诊断,HCG水平是临床诊断的主要依据,影像学证据不是必要的。当有组织获得时,应作组织学诊断,若在子宫肌层内或子宫外转移灶组织内见到绒毛或退化的绒毛阴影,则诊断为侵蚀性葡萄胎;若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血,未见绒毛结构者,则诊断为绒癌。若原发灶和转移灶诊断不一样,只要在任一切片组织中见有绒毛结构,均诊断为侵蚀性葡萄胎。有组织学诊断证据应以组织学诊断为准。

HCG抗体放射标记影像检查:采用131I或111In标记HCG抗体,作静脉注射,体外闪烁摄像发现肿瘤部位,再与CT、超声及手术结果比较,结果阳性显像率78%,阴性32%,阳性均出现于血HCG值较高者。本法可作为其他影像学检查的一种补充,对耐药滋养细胞肿瘤者手术选择有参考价值。

1)耐药标准:目前尚无公认的耐药标准。一般认为化疗过程中出现如下现象应考虑为耐药:经连续2个疗程化疗后,血清HCG未呈对数下降或呈平台状甚至上升,或影像学检查提示肿瘤灶不缩小甚至增大或出现新的病灶。

3.预防性化疗 预防性化疗药物均有一定毒性,需要住院进行,费用较大,为预防15%左右的病人发生恶变而对所有患葡萄胎者均进行化疗,需费很大力量,承担一定风险,是否合理值得慎重考虑,不宜将预防性化疗列为常规。根据北京协和医院的经验,只对一些恶变机会较大的病例进行预防性化疗,如年龄>40岁,吸宫前子宫大于停经月份,HCG值异常高者,葡萄胎排除后仍有症状,HCG一度下降又持续上升者或来自偏僻地区又无定期随访可能者,则可予考虑。目前多数均不主张对所有葡萄胎病人给予预防性化疗,而主张在HCG监护下,根据葡萄胎排出后的HCG水平,子宫的大小。有无黄素囊肿,病人的年龄等决定是否给予预防性化疗。

妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎,30%继发于流产,10%继发于足月妊娠或异位妊娠。继发于葡萄胎排空后半年以内的滋养细胞肿瘤的组织学诊断多数为侵蚀性葡萄胎,而一年以上者多数为绒癌,半年至一年者,绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能,但一般来说时间间隔越长,绒癌可能性越大。继发于流产、足月妊娠、异位妊娠后者组织学诊断则应为绒癌。

④约1/3患者可有一侧或双侧黄素化囊肿,大小不等,多房性。

病变局限于子宫

临床诊断时应结合解剖分期与预后评分,如一患者绒癌脑转移,预后评分为16分,则诊断时标注“绒癌Ⅳ期:16”。该分期与评分标准更客观地反映GTT的实际情况,在疾病诊断的同时,更加简明指出患者的分期之外的病情轻重及影响预后的危险因子。

转移病灶数目

8.病理学与预后的研究 早在1947年Herting和Sheldon提出葡萄胎组织学6级分级有预后意义以来,有关价值一直存在争议,近来Genest等又按上述标准进行回顾性分析,结果提示随后的临床过程、自然缓解率、滋养细胞肿瘤持续存在、肿瘤转移、化疗耐药和生存率均无显著统计学差异。组织分级并不能对用现代监测和治疗方法管理的病人提供有用的预后资料。1972年,Elston和Bagshawe也提出病理组织学的3级分级法。北京协和医院按此标准进行分析,结论为细胞增生不同,恶变率似有差别,但差异无显著性,无统计学意义,特别是无增生者也有发生恶变,因此也难以说明细胞增生和分化程度与恶变有什么关系。

病变转移至肺伴或不伴有生殖道转移

低危组:除上述外。

1)阴道流血:是最主要症状。产后、流产后或葡萄胎清除后,出现阴道不规律流血,量多少不定。也可出现一时期正常月经后再停经,然后再出现阴道流血。

④静脉期提前出现。

选择应用。

11.HCG值与预后的关系 从HCG对滋养细胞肿瘤的诊断、治疗和预后的作用来看均为理想的肿瘤标记物。当存有活的肿瘤细胞时,HCG会不断产生,对滋养细胞肿瘤的随访价值甚大。HCG值升高提示有增生或恶变,比临床症状出现及X线要早数周至数月。Goldstein把葡萄胎清宫后HCG下降曲线分为4型。

>8

⑦宫腔边线或部分边缘呈细小绒毛状不规则缺损阴影。

主要作为辅助治疗,对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用,在一些特定的情况下应用。

3.细胞因子检测 细胞因子是由免活性细胞和间质细胞分泌的可溶性的小肽和糖蛋白。它们组成复杂的网络系统传导细胞间的信号,除了参加必要的免疫功能外,还作为自分泌及旁分泌生长因子,对滋养细胞肿瘤的发生及生长有重要作用。

单药化疗

7.细胞遗传学检查 用基因微矩阵芯片技术筛选表达基因。

4)CT和磁共振检查 采用CT对肺、脑、肝转移早期诊断有价值。肺CT可见单个小结节、类圆形、边界清,两肺散在或广泛转移,病灶从米粒大小至核桃大小不等,以胸膜下居多,伴有周围炎性渗出时边界模糊。个别为单个团块病灶,常系多个病灶融合而成。脑CT转移灶可见有直径大小不等的低密度软化灶,周围见脑组织水肿。一般若有条件,滋养细胞肿瘤应将肺CT作为常规检查,有肺转移者应常规做脑CT检查为宜。

浙江医科大学附属妇产科医院于20世纪70年代末对化疗病人作子宫切除者也进行上述研究观察,结果为病灶周围有显著反应者其预后为好,经化疗后病灶中仍以合体滋养细胞为主者,结合HCG下降不明显,应考虑耐药;病灶中出血程度反映肿瘤细胞穿透、浸润、破坏能力强,也与恶性程度及预后有关;化疗后病灶中滋养细胞增生仍以Ⅱ、Ⅲ级为主者,则预后也差。

足月产

血流指数中搏动指数、阻力指数和收缩期峰值血流速度/舒张末期血流速度也有变化,PI与化疗前比较有所提高,RI化疗后均较化疗前上升。

手术治疗

4.随访工作 预防葡萄胎后恶变,目前的关键是做好随访工作,因为通过随访能对发生恶变的病例做到早期发现,早期诊断和早期治疗,仍可以做到减少恶变造成的危害性。

在检测HCG的同时,需拍胸片,有条件者做肺CT为好。尚须通过B超观察子宫本小、宫腔。宫壁及双侧卵巢黄素囊肿变化,同时注意临床症状如不规则阴道出血、咯嗽、咯血等。为避免再次妊娠后HCG阳性而造成诊断上是复发水再次妊娠诊断上的困难,出院时应嘱病人坚持避孕1年以上为宜。避孕方法以男用阴茎套为好,宫内节育器易引起出血导致误诊。口服避孕药如当有活的滋养细胞时有促致恶变的可能,宜慎重使用。

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