您的位置:beat365亚洲官方网站 > 医学科学 > beat365亚洲官方网站胰腺囊腺癌

beat365亚洲官方网站胰腺囊腺癌

2019-11-07 10:04

3.B型超声检查:

肿瘤可发生于胰腺的任何部位,其发生率依次为胰头部47.5%,胰尾部26.2%,胰体尾部8.2%,胰包膜和胰颈、体交界处各为3.3%,胰体部1.6%;9.8%可发生于胰腺外,其中大部分发生在腹膜后,少数发生在胃大弯及回肠壁,甚至有原发于肝脏的报道,推测这些少见部位的肿瘤可能来源于异位的胰腺组织。

可以显示肿瘤的部位、大小及其与周围器官之间的关系,有助于明确胰腺肿块的囊、实性,囊腔的大小和多寡,囊内容物、囊壁及其间隔等的结构和形态的特征,为诊断与鉴别诊断提供重要依据。

非功能性胰岛细胞瘤:早期无症状,常因肿块增大至出现上腹部肿块和/或压迫症状而就诊发现。

可以较清楚地显示腹部肿块的部位、大小与周围脏器之间的关系;CT可显示囊肿为孤立性或者是多房性的,后者常是胰腺囊腺瘤或囊腺癌的可靠征象;CT还能提示癌肿有无肝脏或腹腔淋巴结转移。如果存在转移性病灶,则支持胰腺囊腺癌的诊断。

对症治疗 纠正手术前患者代谢紊乱、稳定病情以及晚期病人姑息对症治疗。H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂应用于胃泌素瘤以减少胃酸分泌,缓解症状。奥曲肽(Octreotide acetate)能降低循环血液中VIP水平,用于血管活性肠肽瘤患者可以减少腹泻量,纠正电解质和酸碱平衡紊乱,高钙血症,缓解临床症状。

1.化验检查:

化学治疗

在诊断困难时,应用ERCP检查有助于排除慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿和导管内癌,但是对囊腺癌与囊腺瘤的鉴别无很大帮助。约有70%的胰腺假性囊肿病人胰管与囊肿相通;胰腺癌可表现为胰腺导管狭窄或梗阻。Warshaw等报道有50%的胰腺囊腺癌病人的胰管造影图像正常,33%的病人其主胰管环绕肿瘤屈曲成弓状。

放射治疗

主要针对病因预防,戒烟控酒,少和咖啡,多吃新鲜蔬菜和水果都能有效预防胰腺囊腺癌的发生或降低胰腺囊腺癌的发病率。

l 辅助检查

在腹部平片上,可见囊壁钙化影,其形态为圆形或月牙状。Warshaw报道67例胰腺囊肿病人,其中7例有钙化影者均为胰腺囊腺癌,而胰腺假性囊肿、潴留性囊肿和囊腺瘤病人多无钙化灶。

5.胰母细胞瘤(pancreatoblastoma , PBL)

可以确定肿瘤的形态、大小和所在器官。由于胰腺囊腔癌具有较丰富的血液供应,可资与无血运的胰腺假性囊肿以及血运不丰富的胰腺癌相区别。胰腺囊腺肿瘤动脉造影的主要征象有:①围绕病变区大血管的压迫、移位、扭曲、牵张和不规则。②血供较丰富,瘤体区充血,表现为造影剂在毛细血管内淤积。③某些血管包埋在肿瘤组织中,并受病变浸润性累及者,提示肿瘤为恶性可能。④动-静脉分流。⑤静脉回流受阻。⑥病变区无血管或低血管化者,也不能完全排除囊腺肿瘤。Warshaw等对11例胰腺囊腔癌病人进行动脉造影检查,仅有2例具有丰富的血供,而10例囊腺瘤病人也只有4例属于血供丰富者;另外19例囊腺肿瘤的动脉造影均是少血供的。

l 临床表现

6、非类固醇类抗炎药 有研究显示,服用阿司匹林的妇女,胰腺囊腺癌的发病率降低,但也有研究显示,常规服用阿司匹林并不会降低胰腺囊腺癌的发生率,且胰腺囊腺癌发病风险可能增大,

由于胰腺深居腹膜后,除功能性内分泌肿瘤有特异的临床表现外,胰腺占位性病变尤其是体积较小者大多无特异症状及体征,其发现往往依靠影像学检查,根据胰腺的占位性病变的形态可将其分为实性占位、囊性占位及囊实性占位三大类。此形态分类对于胰腺占位的鉴别诊断十分重要。北京大学肿瘤医院肝胆胰外科孙谊

3、糖尿病 实验研究表明,胰岛素在体外或体内能促使胰腺囊腺癌细胞生长。

l 辅助检查

静脉肾盂造影也无特异性诊断价值,通过左肾的推移方向和压迫程度,可以了解肿块的部位、大小和生长方向。

7.胰腺转移瘤

7、咖啡 调查发现,咖啡能使患胰腺囊腺癌的危险增加4倍。研究证明,咖啡可以抑制DNA修复并在DNA复制完成前诱导有丝分裂过程,是其致癌的主要原因。

胰腺导管腺癌即通常所称的胰腺癌,顾名思义来源于胰腺导管上皮,占原发胰腺肿瘤的70%左右,是最常见的胰腺外分泌恶性肿瘤,恶性程度高,预后差。近年来,胰腺癌在我国发病率明显升高,吸烟及高糖、高脂肪饮食被证明是胰腺癌的高危因素。约2/3的胰腺癌发生于胰头部,1/3位于胰体、胰尾,极少数呈弥漫结节状遍及全胰腺。

1、吸烟 大量的研究支持胰腺囊腺癌与吸烟之间有密切联系。吸烟引起胰腺囊腺癌的可能机制:①吸烟促使致癌物质烟草特异性N-亚硝酸盐分泌到胆管,随后反流入胰管;②烟草特异性N-亚硝酸盐对器官的特异性作用可随血流入胰腺;③吸烟增加血脂水平,促发胰腺癌。吸烟者可能因细胞甲基化水平低而易致癌。Stolzenberg等的实验证实,保持足够的叶酸和吡哆醛浓度,可减少与吸烟相关的胰腺囊腺癌的危险性。

8.胰腺间质瘤

如果病人尿糖和血糖增高,葡萄糖耐量下降,有助于确立胰腺病变的价值。Strodel综合报道的62例胰腺囊腺癌病人中,伴有糖尿病者占11%。

胰腺腺泡细胞癌占胰腺外分泌肿瘤的1%~2%,多见于老年男性,临床表现常无特异性,多发生于胰头部。肿瘤形态上与PET相似,但生物学行为与胰腺导管腺癌相似,具有高度侵袭性,故需与这两种肿瘤鉴别。此类肿瘤细胞呈多角形,圆形或低柱状,核圆,常位于基底部,瘤细胞排列成腺泡状或条索状,胞质强嗜酸性,电镜和免疫组化染色均显示瘤细胞的腺泡细胞特征。

腹部肿块似其大小,小者在上腹部刚能触及,大者可充满整个腹腔,甚至伸入盆腔。腹块一般无触痛,可呈囊性感或坚硬实性感。当继发囊内出血时腹块可骤然增大,腹痛加剧,触痛明显。国内赖传善等报道6例胰腺囊性肿瘤,均因上腹部肿块和腹痛或腰背部疼痛而就诊,其中3例有难以忍受的腰背痛者均为囊腺癌。当肿瘤浸润或压迫胆总管时,可出现梗阻性黄疸。

生长抑素瘤,血清基础生长抑素测定对诊断有意义,对于该项不高而疑似患者可进一步做激发试验:①甲苯磺酰丁脲激发试验:静脉注射甲苯磺酰丁脲后,有肿瘤存在者可因刺激生长抑素的释放,使血浆生长抑素水平明显升高,而无肿瘤者则不升高。②钙-五肽胃泌素试验(Calcium-Pentagastrine Test):本病病人在静脉注射葡萄糖酸钙和五肽胃泌素后3分钟,血浆中生长抑素水平可增加2倍,10分钟后逐渐恢复正常;该试验不能使正常人或胰腺腺癌病人血浆中生长抑素浓度增高。胃酸测定该病患者胃酸过少甚至无胃酸;血糖升高、糖耐量下降。

由于胰腺囊腺癌的症状与体征多无特异性,尤其在肿块较小阶段,常造成临床诊断方面的困难,使许多病人在就诊时症状已存在数月或数年,甚至有长达15年者。Becker等报道,在最终确定胰腺囊腺癌的诊断之前,出现症状的时间为7个月至11年,平均为22个月。

黏液性囊腺瘤及囊腺癌 黏液性囊腺瘤有潜在恶性倾向,Warshow等报道,40%~70%囊性肿瘤的被覆上皮有5%~98%的缺失, 而且仅65%的黏液性囊腺瘤被覆上皮含有黏液成分,此特点常导致冷冻甚至石蜡切片误诊他病。有学者指出黏液性囊腺瘤无一例是真正良性,因为肿瘤巨大,只有多处标本连续切片才反映整个病变的生物特性和本质。本病一经诊断应力争行完整的肿瘤切除,手术要尽量保证肿瘤完整切除,切除保证必要的切缘,根据肿瘤部位可选择胰十二指肠切除或胰体尾切除;行胰体尾切除时一般主张将脾同时切除;如肿瘤位于胰腺头颈部,可沿肿瘤包膜仔细剥离,避免损伤大胰管及大血管,也可行局部摘除保留十二指肠。本病手术治疗关键要防止误诊为假性胰腺囊肿而行囊肿内外引流。对于巨大肿瘤手术困难者不要轻易放弃手术切除,囊腺癌属低度恶性,瘤体即使较大而其发生转移仍然较晚,且好发于胰体尾,有完整的包膜并与邻近的胰腺组织有一疏松的间隙而易于分离,因此切除率高,切除后预后较好。

4、慢性胰腺炎 流行病学和分子流行病学的研究大多支持慢性胰腺炎可以发展为胰腺囊腺癌。Friess的研究从分子水平证明了慢性胰腺炎与胰腺囊腺癌可能存在某些联系。

根治性手术:由于早期胰腺癌缺乏特异症状,难以早期发现,加上胰腺癌恶性度高,病情进展快,故临床上手术切除率低(据报道,80%病人无手术切除机会),复发转移率高,而胰腺癌对放化疗不敏感,因此胰腺癌预后极差。根治性手术切除是唯一有可能达到治愈的治疗方法。如果患者一般情况允许,肿瘤局限,无远处转移及重要血管侵犯,应力争实施根治性手术切除。癌肿位于胰头部一般行胰十二指肠切除术(Whipple手术),切除胰头(肠系膜上静脉-门静脉右侧)、胆总管中下段、十二指肠,部分胃及近端空肠,再行胰肠、胆肠、胃肠吻合重建消化道;癌肿位于胰体尾部则选择胰体尾(肠系膜上静脉-门静脉右侧)+脾切除术;全胰腺切除应用于癌肿弥漫全胰腺。现在,胰头癌侵犯肠系膜上-门静脉,胰体尾癌侵犯腹腔干动脉已成为手术切除的相对禁忌症,血管外科技术的引入,使得胰十二指肠切除联合门静脉切除吻合(扩大的胰十二指肠切除术)成为可能,很多著名的胰腺中心报道了联合门静脉切除及吻合并不增加手术风险;胰体尾部癌侵犯包绕腹腔干血管,行Appleby手术于起始部离断腹腔干动脉,而后分别离断胃左及肝总动脉(保留肝固有及胃十二指肠动脉及其连接部,肝固有动脉血液由肠系膜上动脉经胃十二指肠动脉逆流供应),使受侵血管同癌肿一并切除。以上技术的应用提高了胰腺癌的手术切除率。对于合并梗阻性黄疸的病人是否需要术前胆道引流,胰十二指肠切除是否保留幽门以及是否进行扩大的淋巴结清扫,各方的观点尚不统一。胰瘘是胰腺手术后较常见的并发症,文献报道胰十二指肠手术后胰瘘发生率为6%~16%,不同的胰腺重建方法导管对粘膜,套入,捆绑,胰胃吻合乃至胰管内支架管,胰液外引流等方法相继问世以期减少胰瘘的发生,目前仍无法证实孰优孰劣,但吻合口的血运好坏是决定胰瘘发生的关键。随机前瞻对照的研究显示生长抑素未能降低胰瘘的发生。胃排空障碍亦是较为常见的并发症,表现为病人排气进食后恶心呕吐,胃肠造影显示胃内潴留,蠕动差或无蠕动,原因可能与内脏神经受损有关,多数病人经支持治疗于术后2~4周可自愈。全胰腺切除后需行终生胰岛素替代治疗。

2.囊腺瘤:有纤维组织间隔与包膜,可发生玻璃样变性及钙盐沉着,邻近包膜的胰腺组织因受压迫而萎缩;导管和腺泡可因阻塞而扩张,囊腔大小较小,囊壁中无炎性细胞浸润;囊壁被覆上皮为单层扁平细胞、立方状细胞或高柱状细胞;单层扁平上皮者应与淋巴管瘤或毛细血管瘤相鉴别,前者嗜银染色阳性,而后两者嗜银染色均为阳性。被覆柱状上皮的囊腺瘤恶变的可能性较大,而乳头状囊腺瘤可以视为癌前期病变。囊腺瘤恶变时,有乳头明显增生,细胞呈明显的异形性,表现为核大、核深染、核分裂相增多,有病理性核分裂、腺管共壁、背靠背等恶性特征。

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤是近几年被认识的一种胰腺囊性肿瘤,1982年首先由日本Takagi等报道。根据肿瘤起源不同,通常将胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤分为3种类型:主胰管型:主胰管扩张而肿瘤主要存在于主胰管,常位于胰头部,从胰头部向其余部位播散;分支胰管型:分支胰管扩张,肿瘤不存在于主胰管;混合型:肿瘤既存在于主胰管又存在于分支胰管。1996年日本胰腺学会从病理学上将产黏液胰腺肿瘤分为增生型、腺瘤型和腺癌型。同年,WHO从组织学上将其分为导管内乳头状黏液瘤、交界性和导管内乳头状黏液癌。当肿瘤与主胰管相通且引起扩张时,某些黏液囊性瘤、黏液囊性瘤伴有中度不典型增生、黏液非囊性癌和黏液囊性癌也包括在产黏液胰腺肿瘤内。

5、幽门螺旋杆菌 研究显示,胰腺囊腺癌患者中有Hp血清阳性结果,与对照组相比有显著差异,提示Hp感染与胰腺囊腺癌有相关性。

肿块型慢性胰腺炎是一种特殊类型的胰腺炎,多呈隐匿发病,以胰头部常见,约占我院胰头切除病例的1%~2%。其影像学征象和质地可酷似胰头癌,诊断十分困难,即使冰冻切片检查有时也难以做出鉴别。对于此类病例,宁可选择手术切除,以避免漏诊胰腺癌造成不良后果。术前B超、CT、MRI和ERCP检查中如发现伴有远侧胰管不规则扩张、结石和假性囊肿形成,结合饮酒史和炎症史有助于判断。胰液脱落细胞学检查和基因突变检测虽有助判断,但由于检测率低、成本高,不能广泛应用。正电子发射计算机断层扫描有助于与胰头癌鉴别,其敏感性和特异性分别为94%和88%,有条件者可运用。根据北京协和医院和我们的经验,血清肿瘤标记物CA19-9、CEA、CA125、CA50和CA242的联合检测有助于鉴别诊断。术前各种导引方式下细针穿刺细胞学检查或术中冰冻切片检查,如找到癌细胞即判断为胰头癌,但阴性结果不能排除恶性病变,多点穿刺、粗针或楔形切取活检有助于鉴别。各种基因诊断目前仍不能用于临床。

1.潴留性囊肿:一般为单房性,没有包膜,其体积一般较小,且囊肿有时大时小的特点。囊壁由单层立方扁平上皮被覆,囊壁外常为慢性胰腺炎病变,有导管阻塞,且常伴有胰结石症等。囊内液中炎性渗出成分不多,而胰淀粉酶常呈强阳性反应。

病理学检查是确诊SPT的主要根据,其基本结构为细胞丰富的实性巢,有丰富的小血管。细胞围绕小血管排列,而稍稍远离血管的细胞则出现变性,呈现出假乳头状结构(此为病理诊断的重要标志),虽可有胞质内空泡出现,但无真正的腺腔。肿瘤细胞胞质一般为中等量、嗜酸性,胞质内常有嗜酸性透明小球,这些小球常在邻近的瘤细胞中成簇出现。瘤细胞核大小相对比较一致,常有纵沟。出现神经周或血管浸润、明显的核异形性、坏死和核分裂可作为恶性指征,即使无上述指征,也还是将其视为交界性肿瘤为宜。免疫组化多数肿瘤表达AAT、ACT、NSE、Vim;部分表达Syn、CgA、PR;而ER、S-100、EMA则阴性。

4.腹部CT:

手术治疗

通过经皮胰腺囊肿细针穿刺,抽取囊内液体测定淀粉酶、癌胚抗原、CA19-9以及作细胞学检查,有助于鉴别囊肿的性质。穿刺时可借助放射学、B型超声和CT引导,也可以作术中直接穿刺抽液。胰腺假性囊肿和潴留性囊肿的囊液淀粉酶含量极高,而囊性肿瘤者淀粉酶多不升高。而胰腺粘液性囊肿的囊液癌胚抗原值明显高于假性囊肿和浆液性囊肿者。Ferrer报告1例胰腺囊腺癌,剖腹手术时血浆癌胚抗原为200μg/ml,肿瘤切除后癌胚抗原降到正常,囊液中癌胚抗原比正常血浆水平高10万倍。由于癌胚抗原来源于能分泌粘液的柱状上皮,无论囊腺瘤还是囊腺癌,都能产生大量的癌胚抗原,故对于鉴别良、恶性无甚帮助。

Erlotinib为EGFR酪氨酸激酶抑制剂,作为靶向治疗药物,联合Gemcitabine应用延长晚期胰腺癌病人中位生存3个月。

上消化道钡餐检查,一般无特异性诊断价值,但是,如果有十二指肠环扩大、胃或横结肠有移位者,可帮助推测肿块的部位和大小。

1.肿块型慢性胰腺炎

6.逆行胰胆管造影检查:

姑息手术:胰头癌局部晚期或远处转移不能行根治性切除,尤其是合并梗阻性黄疸和/或消化道梗阻者是姑息手术的适应症,胆道内引流常用术式为胆管空肠Roux-en-Y吻合术,以解决胆道梗阻,消化道梗阻常以胃空肠吻合术解决。在病人未出现消化道梗阻前是否应同期行预防性胃空肠吻合,目前尚无定论,多数学者主张预防性空肠吻合,其理由是病人出现消化道梗阻时往往一般情况差,无法接受手术。胃间置胆囊空肠吻合术,为胆管空肠、胃空肠吻合的改良术式,此方法同时解决胆道及消化道梗阻,向比传统方法手术得到了简化。随着ERCP下鼻胆管、内支架,介入或超声、CT等影像引导下的PTCD(经皮肝穿刺胆道引流)及内支架置入等胆道内、外引流技术的开展,临床上应用于解决晚期胰腺癌或术前黄疸,相比手术而言经济、微创的优势不言而喻。腹腔神经丛无水酒精注射,阻滞内脏神经,可减轻晚期胰腺癌患者腹痛,常于手术探查发现无法根治性切除时施行。对于已经明确的晚期病例可行超声引导腹腔神经丛无水酒精注射,亦能取得一定疗效。另外,鉴于近年来胰十二指肠切除术手术死亡率明显下降,已逐渐成为很多医院的常规手术,而胰腺癌的放疗、化疗及免疫治疗有了可喜的进展,亦有文献报道姑息切除的疗效优于肿瘤未能切除的手术,结合其他辅助治疗的姑息切除术已逐渐成为治疗晚期胰腺癌的新的治疗策略。

最近,Rubin报道测定囊肿内容物的CA15-3蛋白表达可以鉴别良、恶性胰腺粘液性囊性肿瘤。CA15-3是一种400KDa以上的粘蛋白,存在于乳脂肪球膜和包括胰腺在内的多处腺癌内。作者经皮穿刺抽得胰腺囊肿的囊内液,应用单克隆抗体115-D8和DF-3放免分析法测定CA15-3的浓度。正常值为0~30IU/ml;6例胰腺囊腺癌的囊液CA15-3值为40~392IU/ml;3例粘液性囊腺瘤的平均值为4.7IU/ml(0~14IU/ml),5例浆液性囊腺瘤的平均值为9.2IU/ml(0~32IU/ml),6例假性囊肿的平均值为15.3IU/ml(0~66IU/ml)。后面3组胰腺良性囊性病变的CA15-3平均值为10.6IU/ml,明确低于胰腺囊腔癌的CA15-3平均值。测定囊液CA15-3鉴别胰腺的良恶性囊性病变的敏感性为100%,特异性也达100%。

PBL常见于幼年男性,大多无特殊症状,多以腹块就诊,其中37%已有肝、脾、肺或局部淋巴转移。约25%~55%的患者伴甲胎蛋白升高,B超、CT可见腹部有分界的低回声、实质性、分叶状肿块。组织学特征性结构为鳞状上皮岛,免疫组化显示肿瘤有腺泡、内分泌和导管分化的证据,胰酶、内分泌标记物和CEA均阳性。需与SPTP、腺泡细胞癌和PET等鉴别。

粘液性胰管扩张(mucinous ductal ectasia)是一种新近才被认识到的癌前病变征象。当胰管上出现乳头状增生并产生大量粘液时,由于粘液充填了主胰管,可以诱发梗阻性胰腺炎。这种损害累及部分或全部胰腺,病变进一步加重即可发生互管扩张。在作逆行胰管插管造影时,在胰管开口处可以看到有粘液流出,而在逆行胰管造影片上能显示这些膨大扩张的胰管。

l 鉴别诊断

5.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影:

l 辅助检查

2.X线检查:

l 辅助检查

2、饮酒 不同种族饮酒后其胰腺囊腺癌发病率亦有不同。

浆液性囊腺瘤 上消化道钡餐检查可显示十二指肠曲扩张或胃、结肠被推移的征象;B超和CT检查显示为多囊性肿物,可伴有实质性部分,有时呈中心强回声伴声影提示钙化;腹部平片中10%可见钙化;动脉造影显示囊肿区血管增多,较大血管被推移而发生移位,此可与无血运的胰腺假性囊肿和血运不丰富的胰腺癌肿相区别;ERCP检查显示胰腺导管与囊肿腔不相通,而70%的假性囊肿却显示胰腺导管与囊腔相通。大体病理,浆液性囊腺瘤多见于胰腺头部,肿物呈圆形结节状,包膜完整光滑,肿瘤直径平均为11cm,切面为多房小囊或蜂窝状,每个囊腔小,直径<2cm,镜下,囊壁衬以扁平或立方上皮细胞,囊内为清亮液体,含丰富糖原,无黏液。浆液性囊腺癌极为罕见,确诊有赖于病理检查。

3.胰腺癌:胰腺癌阻塞了胰腺导管时,其远侧胰管可以扩张呈囊状,但这种囊肿一般不大,囊腔与腺管相通,囊内含有血性液体或清亮稀薄液体,并含有胰酶类。

l 治疗

胰腺囊腺癌的病因尚不清楚,最近的大量研究表明,胰腺囊腺癌的发生可能与以下因素有关。

既往认为胰腺导管腺癌同其他消化道恶性肿瘤一样对化疗不敏感,随着新的化学药物以及化学药物联合应用新方案的不断推出,胰腺癌化学治疗的疗效有了可喜的进展。

并发腹痛,消化不良等疾病。

胰腺转移瘤多数为单发,也可以多发或呈弥漫性,原发瘤可以为肾癌、肺癌、胃癌、乳腺癌、软组织肉瘤、黑色素瘤和淋巴瘤等。胰腺CT可见转移瘤多呈圆形或卵圆形,也有分叶状的,边界清楚,边缘不连续;增强后,大多数肿瘤明显强化,强化不均一。然而,仍有20%左右的肿瘤显示为等密度或低密度,有些肿瘤内含囊性成分,或以囊性为主。应结合病史与其他胰腺肿瘤相鉴别。

7.经皮胰腺囊肿细针穿刺抽液检查:

血管活性肠肽的测定是诊断血管活性肠肽瘤的主要定性检查。腹泻通常引起电解质紊乱,低钾是最常见的表现。

胰腺囊腺癌的主要症状是上、中腹部隐痛或腰背痛,和上腹部肿块。腹痛多不剧烈,有的病人仅为饱胀不适感;其他症状可有食欲下降、恶心、消化不良、体重减轻、黄疸等,少数病人可出现消化道出血;也有的病人平时无任何主诉,仅在剖腹手术或尸检时意外发现本病的存在。

PPL起源于胰腺组织或胰周淋巴组织浸润胰腺,无远处淋巴结转移,无肝浸润。临床症状和体征均无特异性,以上腹痛和腹块最为常见。部分患者CA19-9可升高,临床和影像学检查均不易和胰腺癌鉴别。一般情况下,PPL即使存在胰管浸润,也没有胰管的明显扩张,而胰腺导管癌MRCP检查可见近端胰管狭窄、远端胰管扩张的特征表现。对于以胰腺肿块为主要特征的系统性淋巴瘤患者应作全身淋巴结、胸腹水细胞学检查。特殊病例按淋巴瘤作诊断性治疗可能有助于诊断,甚至挽救病人的生命。此外,PPL尚需与自身免疫性胰腺炎和胰腺结核鉴别。

浆液性囊腺瘤 如前述,本病为良性病变,手术切除全部瘤体可达治愈目的。对于诊断不能明确者,手术切除亦是诊断的重要手段。对老年或手术风险大的浆液性囊腺瘤病人且肿瘤<3cm者,如诊断明确可保守治疗,CT定期随访。

CA19-9,CA242,CA125,CEA等肿瘤标记物的检测对于是临床上常用的诊断胰腺癌的方法,有研究表明血清CA19-9的水平的高低和病期的早晚及预后相关,也是胰腺癌病人随访,判断病情进展的重要指标。胰腺癌患者治疗前CA19-9升高,治疗后降低但值得注意的是,在急慢性胰腺炎、胆系疾病,尤其是梗阻性黄疸伴有胆管炎症时CA19-9也可升高。另外,合并梗阻性黄疸的患者血生化检查表现为血清胆红素升高并以直接胆红素升高为主;血尿淀粉酶升高可见于由于胰管堵塞所致继发胰腺炎的患者。

l 临床表现

生长抑素瘤:生长抑素除抑制生长激素分泌外,还抑制其他多种激素,主要是胃肠道、胰岛和垂体激素的分泌。故引起症状常为低胃酸、脂肪泻、胆石症、消化不良及轻度糖尿病等症状。

由于胰腺位置深在,三维适形放疗的控制率明显优于常规放疗,调强放疗能更好的提高肿瘤局部的放射剂量,能更有效的降低肿瘤周围放射敏感组织的剂量,特别是十二指肠的剂量,从而获得更高的局控率和较低的放射损伤。胰腺肿瘤的乏血供特征可能造成癌肿局部缺氧,影响放疗疗效,故放疗同时应用增敏剂能够提高放疗疗效。美国MD. Anderson肿瘤中心报告快速剂量分割放疗(30Gy/2周,3Gy/次)联合吉西他宾应用于术前的新辅助治疗是一个很有希望的方案。目前认为新辅助治疗的优势在于其能够降低手术切缘的阳性率(尤其是肠系膜上动脉右侧与胰腺钩突相连部位),能够部分肿瘤降低获得切除,另有资料显示新辅助治疗降低胰漏发生的危险。

胰腺是人体最重要的器官之一,位于上腹腹膜后紧邻胃、十二指肠、肝、胆、脾。胰腺兼有内、外分泌功能,胰液中消化酶在食物消化过程中起重要作用,胰岛中内分泌细胞分泌高糖素、胰岛素、胃泌素等激素除了参与消化吸收物质之外,还负责调节全身生理机能。

胃泌素瘤:顽固性溃疡,症状严重,规范保守治疗较果不好,上消化道出血、溃疡穿孔、梗阻等并发症发生率在60%左右。10%的病人因大量胃液、胃酸分泌产生临床原因不明的腹泻。

3.3 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm , IPMN)

由于术中可能改变或扩大切除范围,术前评估手术风险和全胰腺切除的后果很重要,且需个体化处理。全胰腺切除术可能适合年轻、癌肿位于胰头部并向体部和尾部扩展的IPMN病人;不适合老年、仅1个腺瘤或有边界的肿瘤,即使是切缘阳性者。

胰腺内分泌肿瘤源于胰岛及胰腺腺泡及导管间的内分泌细胞,约占胰腺肿瘤的1%~2%,临床上根据是否伴有激素过度分泌产生的典型症状,将胰腺内分泌肿瘤分为功能性及非功能性两类。分泌不同激素的胰岛细胞发生肿瘤产生相应的较为特异的临床征候群,如胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性肠肽瘤(来源于胰岛D1细胞)、生长抑素瘤、类癌等,因其临床症状相对特异诊断并不困难,而非功能性内分泌肿瘤因无特异症状(如来源于胰腺F细胞的胰多肽瘤),诊断相对困难。临床上以胰岛素瘤及胃泌素瘤最为常见,约占全部胰腺内分泌肿瘤的60%~70%。胰腺内分泌肿瘤也常和一些遗传综合症有关,包括多发性内分泌肿瘤I型和von Hipple Lindau病。胰岛细胞分布由胰尾向胰头部逐渐减少,故内分泌肿瘤更多见于胰体尾部。

ERCP 对于IPMN病人ERCP除具诊断意义外,在部分远端胆管梗阻、黄疸病人中,如不能马上手术,可在ERCP下先行临时性胆道支架。如肿瘤无法切除或无手术条件者,可行永久性胆道支架,作为姑息减症治疗。

l 鉴别诊断

胰腺囊性肿瘤(cystic tumor of the pancreas)是指一类胰管或腺泡组织上皮细胞增生致使分泌物潴留而发生的肿瘤性囊性病变。 常见的胰腺囊性肿瘤为胰腺囊腺瘤和囊腺癌、 胰腺实性假乳头肿瘤和胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤。

l 辅助检查

早期胰腺癌缺乏特异症状及体征,较难发现。出现症状的胰腺癌往往已非早期,常见的临床有:①梗阻性黄疸一般出现在胰头部癌肿压迫或侵犯胰头段胆管时,故黄疸并非早期症状。胰头癌的黄疸多数呈进行性加重,约1/4不伴疼痛,常伴有皮肤瘙痒,贫血及出血倾向,患者小便颜色加深呈深黄色,大便颜色变浅、陶土便。由于胰头癌为胆道低位梗阻,黄疸者常于右上腹可触及肿大胆囊(Courvoisier征)。②持续性上腹或腰背部疼痛,是胰腺癌患者最常见的临床症状,约半数病人以此为首发症状,通常是肿瘤侵犯腹腔神经所致,此疼痛胰体尾部癌更为常见。疼痛亦可因为胰管胆管梗阻,内压升高所致,可于餐后加重。③明显消瘦,短期内体重下降超过10kg。④食欲不振,消化不良,脂肪泻,通常为肿瘤致胰腺外分泌功能不足,胰管梗阻,胰液排出不畅所致。⑤无明确发病因素的突发糖尿病或控制良好的糖尿病突然加重、自发性的胰腺炎和不明原因的血栓性静脉炎。

1.胰腺导管腺癌

随着耐药结核菌和各种免疫缺陷人群(如艾滋病和器官移植患者)的增多,近年来国内外有关此病的报道有所增多。起病缓慢而隐匿,病程较长,临床症状和体征无特异性。部分患者可有肺、腹腔或其他脏器结核病史。文献报道70%的胰腺结核患者红细胞沉降率增高,伴不同程度的贫血,影像学检查多不能与胰腺癌鉴别。中青年胰腺实性占位性病变,若影像学检查发现胰腺或胰周淋巴结钙化,CA19-9等肿瘤标记物正常,ESR增高,伴有发热、乏力和消瘦等症状或有结核病史者,需高度警惕胰腺结核。B超或CT引导下穿刺涂片,或腹腔镜下诊断性检查,若抗酸染色发现抗酸杆菌者,即可做出诊断。无上述征象或不能明确诊断者,可行剖腹探查术做病理检查以明确诊断。

3.胰腺囊性肿瘤

l 临床表现

浆液性囊腺瘤 发病者年龄多在60 岁以上,男女发病率相同。症状多无特异性,常诉上腹部不适甚或疼痛,囊肿较大时在上腹部可触及较大肿块,位于胰头部的囊肿压迫胆管时可出现黄疸,压迫胰管胰腺外分泌不良可致消化不良。文献报道1/10的病人有难以解释的消化道出血症状,可能是肿瘤压迫引起区域性门静脉高压症导致静脉曲张破裂出血。

SPT 多发于年轻女性,偶发生于老年妇女和男性,恶性病例中以中老年病人为主。本病无特异临床症状,最常见的症状依次为腹部不适、腹胀、上腹部及腰背部疼痛,多为肿瘤增大所致压迫症状。有些病人无明显症状,于体检时偶然发现腹部肿块。肿瘤生长缓慢,并呈膨胀外生性生长,发生于胰头部即使很大,也很少出现梗阻性黄疸。肿瘤内出血常与消化道相通出现黑便、贫血,极少数肿瘤破裂出血可导致急腹症。

本文由beat365亚洲官方网站发布于医学科学,转载请注明出处:beat365亚洲官方网站胰腺囊腺癌

关键词: