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beat365亚洲官方网站尤文氏肉瘤(未分化网状细胞

2019-11-07 10:04

发病原因

[病因] 与其他肿瘤一样,无确切的病因。

病因不详。

[病理]

发病机制

⑴肉眼所见:肿瘤多发生于骨干部,从骨干中央向干骺端蔓延,自骨肉向外破坏,肿瘤呈结节状,质地柔软,无包膜。切面呈灰白色,部分区域因出血或坏死而呈暗红色或棕色。肿瘤坏死后,可形成假囊肿,内充满液化的坏死物质。肿瘤破坏骨皮质后,可侵入软组织,在骨膜及其周围形成“洋葱皮”样成层的骨膜增生,此为X线典型表现的基础。

在早期,肿瘤仍局限于骨内时,质地较坚实。一旦骨皮质被破坏而肿瘤侵犯软组织,则质地变柔软而脆弱。肿瘤外观为具有光泽的融合性圆形结节,呈灰白色。在发生继发性变化后,可呈紫红色或因坏死而呈黄色。变性严重时可形成囊腔,内含液化的坏死组织。镜下所见:典型的瘤细胞大小较一致,小而圆,没有清晰的胞质境界,紧密地聚集在一起的瘤细胞内有时可见典型的或不典型的有丝分裂象。银染色可见网状纤维常围绕大片瘤细胞,形成分叶状的间隔,很少穿插在瘤细胞之间,这是和骨的原发性网织细胞肉瘤的重要鉴别点之一。用组织化学方法,如高碘酸雪夫反应,可显示瘤细胞胞质内有大量糖原。这一点可与网织细胞肉瘤和神经母细胞瘤鉴别。

镜下变化:瘤细胞呈圆形或多角形,形态相当一致,胞浆很少,染色浅,胞膜不清楚。细胞核呈圆形或椭圆形,大小比较一致,颗粒细,分布均匀,核分裂相多见。瘤组织内细胞丰富,细胞排列成巢状,偶见20个左右瘤细胞呈环形排列,形成“假菊形团”结构。瘤组织常有大片坏死。在肿瘤周围可有新骨形成,为反应性新生骨,而不是肿瘤本身成分。

一般来说任何骨均可发病,长骨多于扁骨,也有报道两者基本相等。其中长骨好发于股骨、胫骨、肱骨、腓骨,可侵犯干骺端及骨干;扁骨好发于髂骨、肩胛骨、肋骨、颌骨、骶骨。

[症状和体征]

主要症状为局部疼痛、肿胀,开始时疼痛常不剧烈,呈间歇性,活动时加剧,并逐渐加重,变为持续性疼痛。位置表浅者,早期即可发现包块,有压痛、皮温高,发红。全身情况差,常伴有发热、贫血、白细胞计数增高。血沉增快,有时很类似急性血源性骨髓炎。更有特殊者应用抗生素后肿痛常减轻,体温可降至正常,继之症状重复出现。发生在脊椎者常伴有剧烈根性痛、截瘫及大小便失禁。尤文肉瘤发展极快,早期即可发生广泛转移,累及全身骨骼,内脏及淋巴,但发生病理性骨折者较少见。

1疼痛是最常见的临床症状。大约有2/3的患者可有间歇性疼痛。疼痛程度不一,初发时不严重,但迅速变为持续性疼痛;根据部位的不同,局部疼痛将随肿瘤的扩散蔓延。如发生于骨盆部位,疼痛可沿下肢放射,影响髋关节活动;若发生于长骨临近关节,则出现跛行、关节僵硬,还伴有关节积液。本肿瘤很少合并有病理骨折,位于脊柱。可产生下肢的放射痛、无力和麻木感;

1.X线诊断 尤因肉瘤无论在临床还是在X线片诊断上,早期均比较困难,有时即使是活体组织检查,由于取材未包括瘤细胞巢,确诊亦很困难,需要电镜及免疫组织化学和分子学方法才能确诊,因此,需要将临床、影像学、病理三者结合综合分析。局部疼痛剧烈,肿胀发展快,全身情况恶化迅速,经抗感染治疗无效,或开始时有效,很快又变为无效时,应考虑诊断本病。在X线片上:长骨的干骺端受累,其位置较骨肉瘤更近骨干,瘤区出现反应性新生骨,典型“葱皮样”骨膜增生者,诊断较容易,但多数病例并非呈典型表现,而主要表现为骨破坏,扁骨有溶骨、硬化或混合型破坏,无明显特殊表现,但其他恶性肿瘤骨破坏常有其特殊征象。短期内重复摄片比较有助于诊断。CT和MRI对病骨周围软组织肿胀及肿块界限比X线要优越的多,且MRI又比CT更敏感,并能显示骨髓状况。在组织学上,取材要充分足够,应包括软组织、骨膜、骨质及瘤骨。镜下可见小圆形均匀一致的瘤细胞,组织化学检查多数瘤细胞含糖原。

2肿块:随疼痛的加剧而出现局部肿块,肿块生长迅速,表面可呈红、肿、热、痛的炎症表现,压痛显著,表面可有静脉怒张,有时肿块在软组织内生长极块,2~3个月内即可逐人头大。发生于髂骨的肿瘤,肿块可伸入盆腔内,可在下腹部或肛诊时触及肿块。

2.基因诊断 细胞遗传学研究发现:尤因肉瘤具有11号和22号染色体的相互易位t或21号和22号染色体相互易位t导致EWS基因与FLⅡ基因或ERG基因重排而发病。约86%的尤因肉瘤可检测到有11号和22号染色体的异位;用反转录PCR、染色体原位杂交和DNA分子杂交可检测出大约90%尤因肉瘤有EWS/FLⅡ的融合的基因的转录和5%~10%的EWS/ERG的融合基因的转录。这对尤因肉瘤的诊断有重要意义。

3 全身症状:患者往往伴有全身症状,如体温升高达38~40℃,周身不适,乏力,食欲下降及贫血等。

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另外,肿瘤所在部位不同,还可引起其他症状,如位于股骨下端的病变,可影响膝关节功能,并引起关节反复积液;位于肋骨的病变可引起胸腔积液等。

无相关资料。

[诊断]

治疗

1年龄、性别、部位:多发生于10~30岁。男性略多。多发生于股骨、胫骨或腓骨、尺骨等处,亦可发生于髂骨、肩胛骨等。

由于尤因肉瘤恶性度高,病程短,转移快,采用单纯的手术、放疗、单药化疗效果均不很理想,绝大多数患者在2年内死亡,5年生存率不超过10%。随着细胞增殖动力学理论的深入研究和新抗癌药物的不断涌现以及对各种抗癌药物作用机制的认识的深入,也为制定安全有效的治疗方案提供了理论基础,使对尤因肉瘤的化疗有了显著的进步,特别是近年来采用综合疗法,使局限性尤因肉瘤治疗后5年生存率提高到75%以上。

2主要症状:进行性疼痛并出现肿块。有时体温升高,白细胞增多。

1.放疗 尤因肉瘤对放疗极为敏感,经小剂量照射后,能使肿瘤迅速缩小,局部疼痛明显减轻或消失。但单独应用的远期疗效很差。Larsson等报道64例,其中绝大部分单用放疗,个别合并手术治疗,5年生存率也只有17%。放疗的剂量一般为40~60Gy/4~5周。现提倡放疗总剂量为55Gy。

3 X线检查:尤文氏瘤的X线表现多种多样,依发生部位不同,表现亦不相同。

2.化疗 尤因肉瘤(骨未分化网状细胞肉瘤)是骨的高度恶性肿瘤,来源于骨髓内的神经上皮。与骨肉瘤一样,尤因肉瘤易发生早期转移,不进行化疗的长期生存率为5%~10%。

长骨:Sherman及Soong二氏根据X线表现,组织学及临床三方面资料为依据,选择了111例进行了研究,重点描述了X线表现。该氏将发生于骨干及干骺端的肿瘤均分为中心型及边缘型两种。

尤因肉瘤仍采用新辅助化疗的方案,亦按照化疗、手术、再化疗的步骤,但由于肿瘤对放疗敏感,手术前后的放疗常与化疗同步。化疗单药的有效率均在30%左右。通过多药联合并综合放疗及手术,尤因肉瘤的生存率可达到70%以上。

a骨干中心型:最多见,为具有典型X线的部位,病变发生于骨干,常为对称性,早期受累的髓腔中心呈小斑点状或斑片状溶骨性破坏区,呈鼠咬状外观,界限不清,没有骨质硬化,此时病变轻微,亦为早期病变表现。随病程进展,病变区溶骨破坏逐渐增多,破坏区明显扩大,并逐渐出现骨膜反应,呈“洋葱皮”样外观。骨干呈梭形膨胀。约有50%病例于病变中部出现垂直的骨针。少数病人亦可形成骨膜三角。如有条件时,应每隔半月观察一次,由病变早期至出现典型表现仅1-2个月的时间。典型表现出现后,如未能及时治疗,则病变仍迅速扩展,沿骨之长轴广泛蔓延,并由内向外迅速溶骨破坏,可达骨干1/3以上,最后可只剩下一层薄的膨胀了的骨膜新生骨包绕着,有时此层薄壳亦可遭到破坏。肿瘤早期即可侵入软组织,形成不清晰的肿块或弥漫性肿胀。

传统的化疗方案为VAC及VACA方案。由于环磷酰胺及放线菌素D(dactinomycin)均有骨髓抑制作用,长春新碱主要是神经毒性,有被IFO取代CTX的趋势。经过临床观察,ADM在尤因肉瘤的治疗中有明显作用,可以明显的提高5年生存率。在给药方式上,大剂量间歇化疗的效果明显好于小剂量连续化疗。肿瘤的体积大小也与预后有关。近年的研究表明,IFO及Vp-16对尤因肉瘤有效率可达60%以上。以下列举传统的VAC及VACA方案,以及SSG的化疗方案。

b骨干皮质型:其特征是骨皮质外层有不同程度的破坏,一般范围较小,有时可呈分叶状,而骨皮质内层常保持完整。软组织肿块常很大,与骨之病变不成比例。亦有成层的骨膜增生或放射状骨针形成。此型较中心型少见。

对于组织学反应不好及复发转移的病例,马法兰(malphalan)有较好的临床效果。提高方案中药物的剂量结合全身放疗,采用骨髓、干细胞解救等方法有望提高5年生存率。转移因子、干扰素、白介素-2等生物治疗的效果不肯定。

c干骺端中心型:较少见。大部表现与骨干中心型相似,其不同点是,部位不同,在骨破坏的同时亦有骨质硬化现象。

VAC方案:

d干骺边缘型:亦较少见。病变偏于干骺端一侧,呈溶骨性破坏,可表现与溶骨性骨肉瘤相似。我们有一例肱骨近端以内侧为主由外向内侵入骨髓腔造成广泛骨质破坏,骨皮质大部消失,并发生病理骨折。病变上端有少量片絮状瘤骨,肿瘤周围软组织肿胀明显,酷似骨肉瘤。

VCR:1.4mg/m2,静脉冲入,每周1次,共12次。

Sherman及Soong报告骨骺也可同时受到侵犯,造成骨质破坏,称为干骺骨骺型。抗章禄曾报告一例原发于股骨骨骺的尤文氏瘤。

ACD:0.015mg/,静滴,连续5天,每12周重复1次。

其他骨:

CTX:300mg/,口服5~10天,每6周重复1次。

a肋骨:肋骨的病变呈局限性溶崩 性破坏,同时有球形肿块突入胸内。少数病人可有层状骨膜增生。

VACA方案(尤因肉瘤研究协作组,IESS):

b骨盆、肩胛骨:呈圆形或椭圆形骨质破坏,可表现为斑片状或泡沫状破坏区,或表现为增生硬化。亦可在破坏灶内出现棉絮状瘤骨,部分病例可有少量钙化斑点。有的可出现层状骨膜反应或有放射状骨针形成。常伴有软组织肿块。

VCR:静脉冲入,每周1次,第1~6周和第8~13周。

c脊柱:位于脊柱的病变,引起椎体广泛的骨质破坏,常很快累及椎体之全部,较脊柱结核的破坏更为显著,但椎体的破坏常不对称,而引起楔形变,导致脊柱的成角畸形。随着病变的进展,附件或邻近的椎体也常受到破坏。常无骨膜反应。椎间隙多保持正常。位于脊椎的肿瘤可出现椎旁软组织阴影,与结核的寒性脓肿相似。肿瘤邻近腰大肌时,亦可向腰大肌内浸润,形成腰大肌肿胀。

ACD:0.015mg/,静滴,连续5天,每12周重复1次。

放射治疗后的表现:在两周内给予3000~5000伦后,约一个月,即可见软组织块消退,骨膜新生骨融合,骨内破坏开始修复,通过放射治疗后,骨结构可以恢复正常。

CTX:500mg/m2,静冲,每周1次。

4实验室检查:可有贫血、白细胞增多及血沉加快。血清乳酸脱氢酶活性也可增高白细胞常增高达1~3万。由于大量骨膜新生骨的形成,血清硷性磷酸酶可轻度增高,这对成年人具有很大诊断意义。肿瘤糖元染色阳性,此与骨网织细胞肉瘤的糖元染色阴性不同。亦有的资料提及本一周氏试验阳性对本瘤也有一定诊断价值。

ADM:30mg/m2,静冲,第1~3天,每3周重复1次。

5转移:肿瘤发展很快,早期即可通过血行发生广泛转移,常转移至肺、肝等脏器,却很少转移至局部淋巴结。本瘤有易转移至其他骨明显地侵犯其他骨的倾向,提示其多中心性的起源。

SSG Ⅸ方案:化疗周期为35周。在可以达到广泛切除的条件下,采用ADM、IFO、VCR及CDP四药联合。手术前3疗程,手术后3周进行术后化疗,分8疗程,每3周为一疗程。加上手术及恢复的3周,共35周。

6血管造影:血管造影对于诊断很有价值。90%的病灶内可显示血管增多且扩张。

VAI:第1、3、5、6、8、9、11疗程。

7 CT及MRI:能较好地判断肿瘤的范围及侵犯软组织的情况。MRI可见瘤体处广泛性骨质破坏,呈软组织肿块影;在T1加权像上呈均匀的长T1信号;在T2加权像上呈很长T2高信号。在CT上显示为源于骨组织的软组织肿块,骨质广泛破坏。

VCR:1.5mg/m2,静脉注射,第1天。

8核素骨扫描:不仅可显示原发病灶的范围,而且还可发现全身其他病灶。

ADM:30mg/m2,静脉滴注,第1、2天。

9 诊断性治疗:尤文氏瘤对放射线非常敏感,肿瘤经照射后,症状可显著好转,故临床上常用其放射敏感性来区别于其他疾病。曹来宾报告一例21岁女性,患左肱骨上部尤文氏瘤,给予局部照射,一年后照射区域肿瘤被控制,病变消失,而肱骨下部照射野外肿瘤又明显发展,并出现放射状骨针。因此,曹氏指出,照射范围应大于X线表现区域,应包括全肿瘤区,否则极易复发。由于尤文氏瘤周身症状可有发热、周身不适及乏力,白细胞增多,血沉快;局部有以疼痛为主的红、肿、热、失功能及明显压痛等酷似炎症的症状,每易误诊为骨髓炎,应予特别注意。

IFO:1mg/m2,静脉滴注,第1~5天。

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PAI:第2、4、7、10疗程。

预后 女性无转移患者较男性无转移患者预后稍好,发病年龄越年轻预后越差。多数学者认为,尤文肉瘤的预后与患者的年龄、性别无密切关系,肿瘤部位是影响预后的一个重要因素。原发位于肢体者较位于骨盆、骶骨等躯干位预后好。就肢体肿瘤而言,位于肢体远侧者较肢体近侧好。据统计,原发躯干部肿瘤患者3年无瘤存活率为53%,原发肢体者3年无存活率为75%。肿瘤位于骨盆者预后最差,5年存活率为21%,而位于其他部位者为46%。肿瘤大小是影响预后的另一个主要因素,凡肿瘤容积小于100ml,3年无瘤存活率为80%,大于100ml者仅为32%;凡化疗能使肿瘤缩小或消失,在组织学上显示好反应者,预后远较反应差者好,3年无瘤存活率分别为79%和31%。据统计,多药联合化疗方案较单药化疗预后好;尤文肉瘤患者在治疗时,有发热、失重、贫血、血清乳酸脱氢酶高于170U,血沉超过33mm/h,白细胞计数明显增高者,提示预后不良。

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