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宫颈上皮内瘤变CIN诊治beat365亚洲官方网站:

2019-11-07 10:04

筛查的年龄起止和频率

CIN在育龄期妇女中相当常见,不适当的CIN处理可能增加宫颈癌的发病风险,抑或过度处理可导致的并发症发生。因此,对CIN采取科学合理的处理是预防宫颈癌的关键组成部分。恩施州中心医院中西医结合妇产科李玲一、诊断CIN标准化诊断程序是“细胞学―阴道镜―组织病理学”。1、宫颈细胞学检查:是宫颈病变“三阶梯”诊断的第一步。TBS分类见异常上皮细胞者的处理可参照2006年美国阴道镜和宫颈病理学会ASCCP制定的指南;巴氏分级II级及其以上者需做阴道镜检查,必要时阴道镜下取材作活组织病理学检查。2、阴道镜检查:是“三阶段”诊断中关键的一步。观察转化区、上皮、血管,观察醋酸及碘试验情况,可以病变部位活检。目前主要存在两个问题;一是滥用阴道镜;二是阴道镜活检与术后病理的符合率较低而受到质疑。3、组织病理学检查:是确定CIN或宫颈癌的“金标准”。1)宫颈活检:组织病理学诊断是确诊CIN的金标准。选取阴道镜下可疑病变部位活检,必要时多点活检或碘试验不染色区活检以提高确诊率。2)颈管搔刮术ECC:ECC能帮助确定隐匿性宫颈浸润癌。以下情况可选择ECC:可疑宫颈管的病变(例如阴道排液量多、宫颈管膨大等);巴氏III级以上或HSIL,阴道镜图像满意/未见病变;CIN2/3治疗后阴道镜检查随访时,阴道镜检查图像不满意时。原则上,妊娠期阴道镜检查禁行ECC。3)诊断性宫颈锥形切除术:适应症参见2006ASCCP指定的指南:①组织学活检为CIN1,阴道镜检查不满意者;②组织学活检为CIN1,病变持续存在达1年以上者;③组织学活检确诊为HSIL(CIN2/3和原位癌CIS)者;④三阶梯技术的诊断结果不一致者;⑤ECC提示宫颈管内病变阳性者;⑥锥切标本切缘阳性者(首选4―6个月的阴道镜随访或ECC,也可重复锥切);⑦妊娠期高度怀疑浸润癌者(仅提倡宫颈诊断性切除,不提倡大锥切,建议用LEEP或冷刀锥切)。4)刮宫术:≥35岁AGC患者可疑子宫内膜病变者可行刮宫术。二、处理强调个体化治疗原则。治疗依据:1)CIN级别;2)病变部位与范围;3)年龄和生育生理要求;4)先前细胞学结果;5)高危HPV DNA检测结果;6)医疗资源、技术水平、医师经验;7)随访条件;8)特殊人群。1、CIN1 处理:治疗原则:以随访为主,酌情处理。经组织学诊断的CIN1,应再次回顾病史及阴道镜图像,根据细胞学、HPV DNA检测结果及移行带类型、患者年龄、生育要求以及是否存在明显异常阴道镜表现等综合考虑。1)细胞学为HSIL或AGC-AOS,阴道镜图像不除外宫颈浸润癌者,应行宫颈锥行活检。2)阴道镜图像满意,未见特殊异常表现者,可随访或行激光气化治疗。3)阴道镜图像不满意,未见特殊异常表现者,应行宫颈管搔刮活检。4)阴道镜图像不满意,且有异常阴道镜图像,可能存在更重病变者,宜行宫颈锥形活检。5)年轻有生育要求者,可定期以细胞学、阴道镜检查随访,时限为24个月。6)CIN1病灶累及腺体的处理要点:建议按照CIN2/3处理,不建议单纯随访。随访要点:1)如果阴道镜检查结果满意,未见更高级别CIN者可选择随访,于第6和12个月重复细胞学检查以及第12个月重复高危性HPV DNA。如果细胞学检查结果为ASC及以上级别的病变,或HPV DNA阳性,应进一步行阴道镜检查。如果两次重复细胞学涂片结果阴性,或1次HPV DNA阴性,转为常规随访。2)妊娠期妇女:阴道镜检查结果不满意的CIN1可定期随访。3)青春期和年轻妇女:采用12个月重复细胞学随诊。如第12个月时,细胞学结果为HSIL或以上者,做阴道镜检查;如第24个月时,细胞学结果仍为ASC或以上改变者,做阴道镜检查。不宜通过HPV DNA检测方法进行随访。注意事项:1)经活检确诊的CIN1,可选择的治疗方法包括宫颈病变消融或切除,但在治疗前应行宫颈管诊刮。2)对于采用消融治疗后复发的CIN1,最好选择宫颈病灶切除。3)对于阴道镜检查结果不满意的CIN1,最好采用病灶切除术,不宜采用消融治疗。因为宫颈管内可能存在隐匿性的高级别CIN或病灶,在这类患者锥切标本中,CIN2,CIN3的检出率为10%。4)不宜将子宫切除术作为首选和主要的治疗手段。2、CIN2/3的处理。治疗原则1)对于阴道镜检查结果满意的CIN2/3患者,在除外浸润癌之后,可选择宫颈病灶切除或消融治疗。为保证疗效,这一操作应去除整个移行带,而不只是阴道镜下的可见病变。宫颈病灶切除可以得到所切除标本的病理诊断,减少隐匿性浸润癌漏诊的风险。2)对于阴道镜检查结果不满意的CIN2/3患者,由于有高达7%几率存在隐匿性浸润癌,可在诊断性宫颈锥切时发现,目前多推荐采用诊断性宫颈锥切切除术。随访要点1)对于治疗后的2/3患者,可采用细胞学或细胞学与阴道镜相结合的方法随访,间隔为4―6个月。如采用细胞学随访,结果≥ASC,进一步行阴道镜检查同时ECC。连续2次细胞学结果阴性,可常规细胞学筛查随访。可选择至少间隔6个月的HPV DNA检测作为随访方法。如果高危型HPV DNA阳性,推荐采用阴道镜检查同时ECC。HPV DNA检测结果阴性者,可常规筛查随访。治疗后6个月和12个月内需行一次阴道镜评估,建议同时行ECC。2)对于宫颈锥切后组织边缘受累的病例,最好采用阴道镜检查同时ECC的方法随访,间隔4―6个月。对于选择进一步治疗的患者,可重复宫颈病变切除。对于不宜行再次宫颈病变切除术的病例,才采用全子宫切除术。3)妊娠期CIN2/3极少发展为浸润癌,产后自然消退率较高。而妊娠期CIN的手术并发症发生率较高;①严重的手术中出血;②完全性切除病灶几率低,导致高复发率或持续病灶存在。因此,原则上应避免妊娠期治疗CIN;妊娠期宫颈锥切的唯一指征是疑诊宫颈浸润癌。阴道镜检查排除宫颈浸润癌,进行随访,待妊娠终止后6周复诊进一步处理。若诊断为浸润癌,则按妊娠期宫颈癌诊疗方案处理。4)青春期CIN2/3者,既可宫颈锥切治疗,也可定期随访观察;确诊为CIN2者,首选随访观察;确诊为CIN3者,或阴道镜图像不满意者,首选宫颈锥切。定期随访者,建议间隔6个月行阴道镜检查和细胞学检查,时限不超过24个月;2次细胞学检查阴性结果,同时阴道镜检查结果正常者,可进入常规筛查周期。若阴道镜检查发现病变加重或细胞学检查为巴氏III级以上或HSIL,或阴道镜下病变持续1年,建议再次活检;若组织病理学诊断为CIN3或从最初诊断起CIN2/3已持续达24个月者,建议行宫颈锥切术。注意事项1)不宜以连续的细胞学和阴道镜检查观察CIN2/3,特殊人群除外。2)不宜将全子宫切除术作为CIN2、CIN3首要的或初始的治疗手段。3)不宜根据1次HPV DNA的阳性结果行重复锥切或子宫全切术。

宫颈癌筛查应在性生活开始3年后开始,最迟应在2l岁开始接受筛查。对于年龄≥70岁的女性。如果宫颈结构完整,10年内至少连续3次正规细胞学检查结果无异常.或患有严重疾病,可考虑终止筛查。但是,对于既往未接受筛查的女性或无法得到既往筛查记录、既往筛查不可靠的女性,仍推荐进行筛查;若既往有宫颈癌或CIN病史、宫内应用己烯雌酚史或存在免疫缺陷状态[如人类免疫缺陷病毒感染],应尽量延长筛查时间。如果使用宫颈细胞学涂片进行筛查.应每年筛查1次,如使用液基细胞学进行筛查,则可每2年筛查1次。年龄≥30岁的女性,如果既往连续3次正规筛查未发现异常,可每2~3年筛查1次(有宫颈癌或CIN病史、宫内应用己烯雌酚史或存在免疫缺陷状态。如HIV感染者除外)。使用细胞学联合高危型HPV检测的方法进行筛查,当两者均未发现异常时,可至少3年后再进行筛查。对于接种了HPV疫苗的女性,筛查方法与未接种者相同。

beat365亚洲官方网站,细胞学和高危型HPV检测

年龄≥30岁细胞学结果无异常而高危型HPv阳性时可选择包括行阴道镜检查或进行l 6/18型HPv检测的处理方。当16,18型HPV检测结果阳性时,行阴道镜检查;结果阴性时1年后复查细胞学和高危型HPV检测。1年后复查时如细胞学结果异常,不论HPV检测结果如何.均按照相应细胞学异常结果的处理办法进行后续处理.当高危型HPV阳性、细胞学结果无异常时,需行阴道镜检查。两者均未发现异常时,可在3年后再筛查。

一、≤21岁女性的筛查方法

将年龄≤21岁女性单独分组。出现细胞学检查结果异常时,处理办法是:①非典型鳞状细胞与低度鳞状上皮内瘤变处理方法相同、ASC-H与处理方法相同。②不使用高危型HPV检测。这样分类是因为此年龄段女性HPV感染十分常见。且LsIL出现自动恢复的可能性很高。所以.对这部分女性进行筛查时,不使用高危型HPV检测,而对于LsIL的处理也与年长者不同.原因是有研究显示这部分人群中LSIL恢复率很高,即使少数女性发生CINⅢ,病变在2l岁前进展为癌的可能性很低,而后续的筛查也多会发现这些CINⅢ患者.因此。

对于≤2l岁女性。如果出现ASC—US或岱IL可在1年后重复细胞学检查,而年龄>2l岁者则需要行阴道镜检查。1年后复查结果若出现异常,行阴道镜检查,无异常时进行常规筛查。细胞学检查结果为ASC—H或HSIL时,需行阴道镜检查。

二、>2l岁女性的筛查方法

与年龄≤2l岁女性不同,对年龄>2l岁、细胞学检查结果为ASC-H、LSlL和HSIL的处理方法相同,而ASC.US单独分组。对ASC—US.可供选择处理方法有3种:高危型HPV检测、半年后行细胞学检查或行阴道镜检查。如高危型HPv检测可同时在液基细胞学标本残液中进行,可将该方法作为首选。因这种方法费用效价比最

高。发现CINⅡ及以上病变的敏感性可达92.5%.发现CINⅢ及以上病变的敏感性达95.6%,这与阴道镜检查发现CINⅢ的敏感性相同。高危型HPV检测结果阳性时.需行阴道镜检查。如果选择在半年后再次重复细胞学检查.若检查结果无

异常。半年后再次重复检查1次,两次结果均无异常时开始常规筛查。任何1次检查结果出现异常都要行阴道镜检查。细胞学检查结果为ASC—H、LSIL和HSIL时.由于其他方法如高危型HPv检测和重复细胞学检查对病变的发现率都不及阴道镜检查,所以将阴道镜检查作为唯一的处理方式。

阴道镜检查、CIN的处理及随访方法

NCCN指南的特点之一是将所有阴道镜检查的后续处理按照结果满意与否分类,使用阴道镜进行观察时,需要使用4%冰醋酸.使宫颈出现显色反应.通过观察宫颈涂布醋酸后的颜色和血管形态。对病变性质及范围作出判断,而满意与否的评价标准是能否完全观察到宫颈转化区。阴道镜检查后续处理方法是:①对于年龄≤2l岁女性仍然不使用高危型HPvDNA检测。(阴道镜检查不满意时,由于无法对转化区做出正确评价,故需行宫颈管内刮除术以明确颈管内情况,

如果ECC发现病变,行LEEP或冷刀锥切以进一步明确病变程度。③细胞学检查结果对是否选择激光灼烧或冷冻治疗等物理治疗有影响。(多阴道镜检查满意时,对年龄>2l岁女性,无论细胞学检查如何,出现CINⅡ或CINⅢ时,可行LEEP、CKC、激光灼烧或冷冻治疗,对于CINⅢ如果病理诊断明确.在与患者充分沟通的基础上还可以考虑行全子宫切除术。建议在子宫切除术前行宫颈电圈环切术或CKC,防止遗漏浸润癌。

一、≤2l岁女性的处理方法

阴道镜检查结果满意时。若发现CIN I或CINⅡ可在半年后重复阴道镜检查和细胞学检查.若发现CINⅢ,行I正EP、冷冻治疗、CKC或激光灼烧。而对于CINⅡ一Ⅲ的结果,以上两种方法均可选择。阴道镜检查不满意时,行ECC,如未发现异常或仅发现CIN I,可在半年后重复阴道镜检查和细胞学检查.发现CINⅡ或CINⅢ时行LEEP或CKC,对于CINⅡ~Ⅲ的结果,还可在半年后重复阴道

镜检查、ECC和细胞学检查。

二、>2l岁女性的处理方法

①细胞学检查结果为Asc—us或LSIL。阴道镜检查满意时。如未发现异常或仅发现ClN I,可在1年后行高危型HPv检测或半年后复查细胞学检查。若选择前者,结果无异常时.继续常规筛查,出现异常时,行阴道镜检查;若选择后者,如果半年后细胞学检查结果无异常,在半年后再复查细胞学1次,只有当2次检查结果均未发现异常,才可转为常规筛查。出现CINⅡ或CINⅢ时,处理方法同前所述。阴道镜检查不满意时,行ECC。未发现异常或仅发现CIN I,处理方法同上。出现CINⅡ或CINⅢ时,行LEEP或CKC以明确诊断,不选择激光灼烧或冷冻治疗,原因是这些方法对组织标本有破坏作用.影响明确诊断。对CINⅢ,也可在LEEP或CKC后行子宫切除术。②细胞学检查结果为Asc—H或HsIL。阴道镜检查结果满意时.如果未见病灶,行ECC,如果ECC未发现异常,在半年后重复阴道镜检查、ECC和细胞学检查.发现任何等级的CIN。均需要行LEEP或CKC,以明确诊断。如果可以看到病灶.在病灶区行活检术,当活检未发现异常或仅发现CIN I,除半年后重复阴道镜检查、ECC和细胞学检查外,还可直接行LEEP或CKC以明确诊断。当活检发现CINⅡ或CINⅢ时.与阴道镜检查结果不满意的ASC—US或LSIL不同,除可行LEEP或CKC外,还可选择激光灼烧或冷冻治疗。对ClNⅢ.也可行子宫切除术。阴道镜检查结果不满意时,对细胞学检查结果为HSIL、ECC异常的ASC—H患者、阴道镜可见病灶ECC无异常的ASC—H患者,可直接行LEEP或CKC。对阴道镜检查未见病灶且ECC无异常的ASC—H患者.还可选择在半年后重复阴道镜检查、ECC和细胞学检查。如果可以看到病灶.在病灶区行活检术.发现CIN后的处理与阴道镜检查满意时相同。无论阴道镜检查满意与否,如果阴道镜检查时发现病灶.还可选择LEEP,尤其是当患者无生育要求时,可将LEEP作为首选。

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