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转移性骨肿瘤

2019-11-07 10:04

转移性骨肿瘤(骨的转移瘤,骨转移性恶性肿瘤)

随着肿瘤临床治疗水平的提高,肿瘤原发部位得到控制、生存期延长,骨转移越来越常见。骨是除肺、肝以外第三易发转移的部位,其中又以脊柱转移多见,约占60%。 其次为骨盆和下肢长骨,膝、肘关节以远较少见。 原发癌易发生骨转移的肿瘤常见为乳癌、肺癌、肾癌、前列腺癌、直肠癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌、卵巢癌等。重庆西南医院CT介入学组黄学全

发病原因

骨转移病灶的形成是原发癌经血行转移,肿瘤细胞与宿主相互作用的结果, 较公认的转移方式为: ①原发肿瘤细胞浸润周围组织进入脉管系统 ; ②肿瘤细胞脱落释放于血循环内;③肿瘤细胞在骨髓内的血管壁停留; ④肿瘤细胞再透过内皮细胞逸出血管, 继而增殖于血管外; ⑤转移癌病灶内血运建立, 形成骨转移病灶;⑥邻近的肿瘤组织直接侵蚀。

转移性骨肿瘤的产生主要通过淋巴或血液2条途径,全身各处任何器官的恶性肿瘤都可以通过血液循环或淋巴系统,转移至骨骼。

骨同位素扫描ECT是发现骨转移的主要手段,X线摄影、CT、MRI也常用于骨转移的诊断,CT、MRI不仅能显示骨病变,也能显示周围软组织病变及与邻近结构的关系。PET也越来越多地用于骨转移的诊断。

发病机制

骨转移早期一般无任何症状,骨同位素扫描可发现有病变的骨骼。骨转移症状与肿瘤转移的部位、数量有关,如骨转移引起转移部位局限的、有明确压痛点的疼痛。脊髓转移引起后背部正中或病变部位疼痛,而四肢或躯干的骨转移引起该部位的局限性疼痛。骨转移并非威胁恶性肿瘤患者生命的直接原因,但如肿瘤转移到机体承重骨如颈椎、胸椎、腰椎等部位则可造成瘫痪的严重后果。因此对出现骨转移患者应及时治疗。

骨外恶性肿瘤转移至骨的主要途径为血液循环系统,少数经淋巴系统,如,乳腺癌可沿腋窝淋巴管浸润至肱骨近端。原发肿瘤转移至骨,主要是经过血液循环系统,极少经过淋巴系统转移。

对于已有骨转移的患者,局部瘤体的治疗属于姑息性治疗,以延长病人的生存时间、提高生活质量为基本目标。因此需综合治疗联合局部治疗。

1.转移过程 一般来说转移过程可分为5个阶段:

手术治疗

肿瘤细胞从原发肿瘤脱落。

转移性骨肿瘤的手术治疗目的在于减轻患者的痛苦、预防病理性骨折的发生,恢复或保存肢体功能,有利于进一步的治疗和护理。同时提高患者的心理承受能力,改善其带瘤生存质量。选择合适的手术适应症,适度的外科手术对骨转移癌患者有积极的意义。造成骨转移的原发肿瘤复杂多样,骨转移癌患者的外科手术治疗选择必须个体化,并充分考虑患者的全身与局部状况和对治疗的期望以及原发癌的诊治情况,对化疗、放疗及生物治疗的疗效是否敏感,了解原发癌的预后。

肿瘤细胞对周围毛细血管的浸润。

化疗

肿瘤细胞进入血液循环,肿瘤细胞栓子的形成和滞留。

化疗,特别是大剂量的规范性化疗,使得大约80/~85%的原发恶性骨肿瘤患者可以行保肢治疗,并且5年生存率提高到80%以上。转移性骨肿瘤患者多处于癌症晚期,联合化疗在缓解率和生存期方面优于单药化疗,而且对一般状态较差的患者也适用。化疗药物选择主要依据原发灶的细胞学性质而定。

肿瘤细胞穿出血管。

放射治疗

肿瘤细胞在滞留骨上二的生长,并形成转移灶。

包括外放射、近距离放射治疗,是治疗许多对放疗比较敏感的恶性骨肿瘤重要方法,放射治疗的主要目的[18,19]:①局部治疗肿瘤,直接杀灭肿瘤细胞;②缓解疼痛,防止病理性骨折;③缩小瘤体,以便手术切除;④肿瘤姑息性切除后放疗。125I等中等半衰期低能量射线的放射性粒子组织间植入近距离放射治疗近年来异军突起,不仅可用于单个病灶治疗,也可用于多个骨转移灶。粒子植入近距离放射治疗显示出疗效高、副反应小、治疗周期短的优点。

四肢骨的近心端的血运丰富,血流速度缓慢,瘤细胞易于在此处滞留并生长,形成转移灶。躯干系统易发生转移瘤,可能与脊椎静脉系统的解剖特点有关,该系统位于硬脊膜及脊椎周围,无静脉瓣,且与上下腔静脉相通,当胸腹腔压力增加时血可逆流,增加了瘤细胞在该处停留的机会,形成转移瘤。

介入治疗

2.分型 又可以有以下几种情况:

:经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP),是将骨水泥注入椎体以期缓解疼痛和防止椎体塌陷,适用于侵袭性椎体血管瘤和不能手术的椎体溶骨性肿瘤所致脊柱稳定性下降及后背部疼痛。介入化疗已成为一种有效的治疗方案,动脉介入化疗能提高局部药物浓度,减低毒副作用。在血管解剖了解清楚的情况下,应尽量对增粗和肿瘤染色的靶血管行栓塞治疗。

脊椎静脉型:由于脊椎静脉系统与头颅、胸、腹、盆腔及四肢静脉有广泛的交通联系,脊椎静脉网内无静脉瓣,血流缓慢、亦可停滞甚至逆流等特点,肿瘤栓子借助运动挤压,重力的作用及任何使胸、腹腔压力升高的因素影响,可不经肺、肝而进入椎静脉系统(Batson椎静脉系统)直接移植至脊柱、胸廓、骨盆等部位。

内分泌治疗

半数左右患者有原发恶性肿瘤的病史,具体视原发肿瘤不同而异。多数是在治疗期间或治疗后几个月乃至几年而发生骨转移,根据转移部位不同而出现不同的症状及体征。另一部分病人无原发灶的症状及体征,亦无这方面的病史,首发症状就为转移的症状,这类骨转移多来自肾、甲状腺和肝。不同的肿瘤有其常见的转移部位和X线表现。转移瘤的体征与症状与恶性肿瘤发生骨转移大体相似。转移于肢体骨骼的肿瘤主要以局部肿块最先发现,而躯干部的转移性骨肿瘤往往是疼痛为首发表现。

一些激素依赖型肿瘤对内分泌治疗有效,如激素受体阳性型的乳腺癌、前列腺癌骨转移灶,内分泌治疗尤其重要。对内分泌治疗患者应逐月复查病情,可用药直至病情进展为止。降钙素能防止骨钙丢失而增加骨量,并且还具有中枢镇痛作用,从而控制骨痛。

1.发病部位 根据刘子君等统计我国转移性肿瘤,最常见的转移部位按由高到低次序排列:骨盆、股骨、脊柱、肋骨、肱骨、肩胛骨、胫骨、颌骨、胸骨、锁骨及颅骨。在日本,杉浦勋统计的6599例骨转移肿瘤中单发者的次序为脊柱、骨盆、股骨、肱骨、肋骨、肩胛骨、胫骨、锁骨和胸骨。总的规律是躯干及四肢的近心端为高发,四肢的远心端为低发,肢端者极少见。早期多属单发,也可表现为多发。发生在脊柱的转移肿瘤,腰椎最多,胸椎次之,颈椎最少。乳癌、肺癌和肾癌多转移到胸椎;前列腺癌、子宫颈癌、直肠癌多转移到腰椎;而鼻咽癌、甲状腺癌多趋向于颈椎转移。此外,肺癌、肝癌、乳腺癌也容易向骨盆和股骨上端转移。在这类病例中,经进一步检查多可以找到原发灶,但仍有10%~30%找不到原发灶。

双膦酸盐

2.症状及体征 转移瘤最常出现的症状及体征有全身消耗症状、转移灶局部的疼痛、压迫症状、病理性骨折等,其中以局部的疼痛及病理性骨折而来就诊者为多。约40%病人有原发恶性肿瘤的病史及体征,在治疗中或治疗后几个月或几年出现转移症状。多数患者无原发肿瘤病史及体征,首发症状即为转移的症状,造成诊断上的困难,如肝癌、甲状腺癌、肾上腺肿瘤及肾癌等就常无原发症状。

双膦酸盐类药物化疗已成为一种成熟的骨转移性肿瘤治疗方案,它可以抑制骨溶解,缓解疼痛,减少并延缓转移瘤的骨相关性并发症的发生。双膦酸盐类药物的毒副作用主要为肾毒性。

疼痛:是最常见的症状,约占70%。疼痛的出现时间可早可晚,疼痛的性质也可轻可重,病程一般较长。疼痛的程度不一,在早期,疼痛较轻,呈间歇性,逐渐变为持续性,严重者易引起注意,轻者常被忽视。位于脊柱者可表现为腰部、胸背部、肋胸部、颈疼痛。在胸椎者常伴单侧或双侧的肋间神经痛。在腰椎者有时可以表现出腹痛。疼痛的特点是常有变化,制动多无效,疼痛的程度越来越重,进展迅速。位于骨盆者,常伴有髋关节、股内侧疼痛;位于股骨上端及肱骨上端者常伴有关节功能障碍。

放射性核素疗法

肿胀、包块:位于深部的骨转移肿瘤早期常不易发现包块,只反映出局部的疼痛,表浅者部分病例可见肿胀及包块,约占5%,所以因包块而就诊者极少见。靠近关节附近的肿瘤可以引起关节功能的障碍,肿瘤增大在重要的神经附近时可以有或多或少的压迫症状,产生麻木、肌肉无力或萎缩,不少病例的诊断是在病理骨折发生时才发现了骨骼的病变,要特别引起重视。

89锶、153钐 、32磷等放射性核素药物不良反应小、止痛率高。其主要适用于前列腺癌、乳腺癌及其它成骨性骨转移瘤,对外放疗后复发的患者也具有良好的疗效。

压迫症状:脊柱转移肿瘤常很快出现脊髓、马尾或神经根的压迫症状,出现根性神经痛,感觉可减退,肌力减弱以至麻痹,常伴括约肌功能障碍。以麻痹为首症者约占2%,因瘫痪而入院者几乎占50%。在骨盆者可引起直肠、膀胱的压迫症状,出现大小便功能障碍。位于肢体者亦可引起血管和神经干的压迫症状。

麻醉镇痛药物疗法

病理性骨折:常为首要症状之一,有轻微外伤或根本没有任何诱因,即发生了骨折。在下肢出现率最高,一旦发生病理性骨折,疼痛加重,肿胀明显。在脊柱者很快即出现瘫痪。

WHO癌症疼痛三阶梯治疗的指导原则,现已被认为是控制晚期癌症疼痛的标准方案。对于转移性骨肿瘤患者,多为持续性的中、重度疼痛,常需使用阿片类镇痛药,该类药物可迅速缓解疼痛,对肝、肾功能不良患者其初始剂量需控制为常规剂量的50%~70%,且给药间隔延长为6~8小时。

全身症状:有原发癌症状者,周身情况差,常有贫血、消瘦、低热、乏力、食欲减退等。无原发癌表现者,病人全身情况常较好,部分病人如正常人一样,但很快即出现周身症状。

其它治疗:业已证明有效的物理疗法,如HIFU、RFA、微波、冷冻等,也可以作为骨肿瘤的局部治疗手段。免疫治疗、抑制肿瘤血管生成及基因治疗等方法也在探索使用。

转移性骨肿瘤的诊断假如是在原发肿瘤的诊断之后,则相对容易。但有些以骨肿瘤为首发症状的转移性骨肿瘤,在诊断上往往要依赖于各种实验室检查。根据儿童常见肿瘤的发病次序,选择性地进行必要的实验室检查,可以帮助做出正确的诊断。依赖临床表现和辅助检查诊断,病理检查有助于确诊。

1.诊断要点

凡诊断恶性肿瘤者:应进行肿瘤微转移的监测 40~70岁,特别是有过恶性肿瘤史者,出现躯干或四肢近端某处不明原因的疼痛、肿胀或包块者,应高度怀疑有否转移。常用的方法有ECT、红外热像技术、免疫检测、放射免疫检测和PCR检测等。最好于术前就开始,如各项检查正常,可留作原始资料,供以后复查比较;如检测结果异常,应怀疑是否发生骨转移,作进一步检查。

beat365亚洲官方网站,对可疑的部位行X线检查:对诊断及鉴别诊断可提供主要诊断依据 采用排除法,即排除骨的炎性疾患与排除骨原发肿瘤,骨的原发肿瘤在四肢、脊柱及骨盆骨均有其好发部位及自己的特殊改变;不符合原发肿瘤的特殊改变,又有恶性骨肿瘤表现,即应怀疑骨转移肿瘤。应酌情行核素、CT和MRI等检查。

必要时可行活检:活检是诊断肿瘤、判断性质的一种行之有效的方法,常用切开活检术。

对无恶性肿瘤史的患者:应全面仔细地检查,查找原发病灶。

2.诊断 原发性骨肉瘤,淋巴瘤,骨髓瘤。恶性肿瘤转移到关节内或关节附近,侵犯的是单关节,表现为局部的疼痛、肿胀及功能障碍;关节腔内常有血性渗出液,关节腔积液经穿刺放液后会很快复发,在关节腔的积液中可查到肿瘤细胞,滑膜活检可发现肿瘤细胞的侵犯。即可诊断。

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近年来的研究表明,转移是一个主动的过程,开始于原发肿瘤生长的早期,当原发肿瘤开始生长时,具有转移潜能瘤细胞已可能发生转移。只是在临床上无表现亦无早期发现的检查手段。因此,预防性治疗应开始于病之早期,特别是亲骨者,应千方百计地切断转移的环节。目前已研究发现,用可的松和肝素联合使用可抑制肿瘤血管的生成,而使原发瘤缩小,肿瘤转移率下降。丙亚胺75~200mg分3次服,5~14天为一疗程,对结肠癌转移有抑制作用;Nm-23基因产物在抑制转移表型中起重要作用。

1.人群预防 骨转移性肿瘤临床上比较多见,而且任何肿瘤均可发生骨转移,因此对有恶性肿瘤病史者更应警惕。如出现无明显诱因的躯干和四肢的近心端疼痛,应高度怀疑,此类患者应尽快去医院检查,以明确诊断,如诊断不明确,则应做定期复查,同时应积极治疗原发病。不同的原发肿瘤患者可出现不同的好发部位,不同的转移类型,因此不同的群体应根据不同的原发肿瘤的特点加以注意,这样才有可能早期发现、早期治疗转移灶。当然,对原发肿瘤的积极而有效的治疗,才是预防其转移的根本。

2.个体预防

一级预防:首先应把重点放在预防原发肿瘤的发生上。不同的肿瘤有不同的诱发因素,如抽烟能诱发肺癌等,应尽量避免接触这些因素。其次当发生某一恶性肿瘤时,应尽量做到早期发现,早期治疗,争取根治原发肿瘤,避免骨转移瘤细胞的来源。第三,对于有原发肿瘤病史的患者,应警惕骨转移的讯号,定期复查。争取能早期发现转移灶而进行有效的治疗。

二级预防:一般来说,骨转移瘤是癌瘤的晚期表现,治愈者目前少见,因此对骨转移瘤治疗的目的是延长生命、减轻痛苦,保存功能,提高患者的生命质量。

①支持和对症治疗:可延长生命,减轻痛苦。

②放疗:对于单发或多发的引起主要症状的某一处转移瘤可行放疗,也许能减轻疼痛,缓解症状,一般放疗的总剂量在50Gy左右。

③激素治疗:根据原发肿瘤对激素治疗的敏感性特点,选择不同的激素进行治疗,如乳腺癌转移选睾酮,前列腺癌转移选雌激素等。

④化疗:方案很多,可根据造成骨转移的原发癌来选择有效的方案进行化疗。

⑤手术治疗:可分为两种手术方式,一是姑息性手术治疗,无论是单一转移灶,还是多个转移灶的某一病灶,产生强烈的疼痛等主要痛苦症状,在其他方法无效的情况下可行手术治疗。二是根治性手术治疗,采取此方法必须符合下列所有条件:A.原发病灶未找到或已彻底切除;B.单一骨转移灶;C.全身情况良好;D.骨转移瘤彻底切除后修复不困难。

⑥脊柱转移合并截瘫的治疗:对于这类患者应尽可能在不全截瘫时就采取积极的治疗措施,如手术减压等。如待发生完全性截瘫,此时即使手术彻底减压而恢复的可能性亦不大。

⑦骨转移瘤合并病理性骨折:这部分患者可行内固定或截肢来减轻痛苦。对于脊柱转移合并病理性骨折的,未发生截瘫症状者可不行手术而行放疗,同时卧床休息。

三级预防:骨转移性恶性肿瘤患者,都属晚期,可给予支持和对症处理。对卧床患者应注意预防肺炎、褥疮等的发生。总之这类患者预后极差。

治疗

应视具体情况采用放疗、化疗、生物治疗、中医药治疗,必要时可采用手术治疗。转移性骨肿瘤的治疗在诊断明确之后,及时采用综合治疗的方法,原发性肿瘤病变的治疗是整个治疗中的主要环节。骨骼的病变可以采用手术清除、局部放疗和全身性化学治疗等方法。出现骨骼并发症如病理性骨折的病例,要及时治疗出现的并发症。骨转移的治疗是综合治疗。恶性肿瘤发生骨转移是早期病情或诊疗的延误与治疗失败之果,因此骨转移瘤的诊疗应扩展到:①对中老年人群的筛查监测与防治;②对恶性肿瘤患者的防治与监测;③对微转移病人监测及择时治疗;④对骨转移瘤患者的治疗。此处着重介绍骨转移瘤的治疗。

目前,对骨转移瘤的治疗,仍是以减少病人的痛苦、保存一定的功能、提高生存质量、延长寿命为目的。其治疗包括一般性支持疗法、对症治疗、全身治疗和局部治疗几部分。而全身治疗又包括针对原发病的联合化疗、放疗、免疫治疗、内分泌治疗、放射性核素治疗以及中草药治疗等。局部治疗主要是手术和介入治疗。无论是选择全身性治疗还是手术治疗均要根据病人的病情、骨转移瘤症状的严重程度、每项治疗的目的和可能带来的后果以及病人家属的愿望来综合制定。

1.对没有并发症的骨转移瘤的治疗 无论是单发还是多发的骨转移瘤,可选用的主要治疗方法有:

放疗:

①深部照射:除60Co外,还有直线加速器、X-刀、γ-刀及电子加速器等。根据放疗的目的选择照射剂量。

A.根治性放疗:病人情况比较好,对放疗敏感,预计生存期在1年以上者可采用超病变野照射,常规分割足量放疗,总量50~60Gy/5~6周。

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