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【视频】名医在奉贤:我院妇儿学部部长、妇产

2019-11-06 08:29

患者64岁,查体发现子宫下段肌瘤就诊。妇科检查发现,外阴阴道点状充血,宫颈萎缩、充血,穹窿变浅、接近消失;宫体与既往经验的宫颈肌瘤相似,“坐落在”肌瘤之上,肌瘤直径在8-9厘米大小,质地硬,固定不动,双侧附件未及异常。妇科彩超显示肌瘤位于宫颈管左前壁,宫腔线偏后,内膜厚3毫米。术前TCT检测显示ASC-US,行阴道镜检查显示宫颈慢性炎。 既往经腹部手术,首先要阻断子宫血管,切除子宫,再挖出肌瘤,宫颈没有问题则可以保留宫颈,否则再切除宫颈是比较困难的;也有先剔除肌瘤,再切除子宫者,这样在剔除肌瘤时比较困难。前者的优点在于出血少,缺点是在处理子宫血管时有可能损伤输尿管;后者的优点在于损伤输尿管的机会较少,但出血量较多。各有千秋。 那么在腹腔镜下手术步骤如可进行呢?经过反复思考和充分的酝酿,我们准备了上述2套方案,进入腹腔镜后再确定具体手术步骤。 首先在放置举宫器时,我们考虑到宫腔线靠后,为了避免子宫穿孔,我们小心地试探宫腔,见宫腔偏右后方与妇科彩超显示一致,这是给我们信心的第二步(第一步是患者给我们的,患者曾经做过医务工作,坚持做腹腔镜,尽管我们反复强调中转开腹手术的可能性非常大,因为肌瘤巨大,患者又有老年性阴道炎,经阴道手术对患者阴道及盆底损伤太大,我们没有选择经阴道手术)。置入腹腔镜后,我们发现子宫位于肌瘤的右上方,与我们术前的预测一致,肌瘤占据了整个中骨盆,先剔除肌瘤就必然导致子宫“悬空”,出血问题将是个大问题。所以我们选择了先切除宫体,再剔除肌瘤,最后切除宫颈的手术步骤。 手术时间虽然长一些,但出血非常少,仅相当于开腹手术的四分之一,无需输血;其次腹部3个操作孔分别为5毫米、5毫米和10毫米,而传统的开腹手术在100毫米以上;第三精细的解剖可以避开输尿管,从而避免损伤它;第四术后恢复快、住院时间短。 备注:这种手术方法和步骤是在既往我们多次剔除宫体巨大肌瘤、阔韧带巨大肌瘤、宫颈后壁巨大肌瘤的基础上,才去实施的,不是一蹴而就的。所以没有一定经腹手术和腹腔镜手术操作经验的同事,不可轻易模仿。

原标题:【视频】名医在奉贤:我院妇儿学部部长、妇产科主任张蓉谈“微创技术在妇科领域的发展和应用”

刘东光 主任医师 教授 济宁市第一人民医院 妇产科

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微创技术在妇科领域的发展和应用

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妇科微创技术的

基本理念是什么?

在妇科手术领域,腹腔镜是目前应用最广泛的一种微创技术。

所谓的微创手术也是相对于过去的传统手术来说的。比如我们妇科领域的子宫剔除术,传统手术就需要在腹壁上切个大口子进入腹腔完成,这种方式术中对机体损伤大不说,术后还影响腹壁美观。如果是采用相对微创的腹腔镜技术来做子宫肌瘤剔除术,效果完全不一样。首选最明显的就是手术当中对人体损伤小术后能尽早下地活动,其次最重要的,对于爱美的女性来说,腹壁切口非常迷你,有的患者几乎看不出来。

腹腔镜手术看得清楚吗?

有一些朋友会担心腹腔镜手术会不会没有开放手术看得清楚、切除的干净?这是一个认识误区。腹腔镜手术,是借助特殊的光传导成像系统,把手术操作的部位通过特殊的影像显示系统投影在屏幕上,主刀医师像看电影一样,看着屏幕做手术。随着技术的进步,目前常用的投影镜头都有放大作用,而且通过高端的影像处理系统,屏幕上的影像往往是高清显示。

因此,实质上,腹腔镜下看到的解剖比传统开腹肉眼直视的更加精细,而且,借助于器械的优点,手术操作也更加精细,手术切除范围无异于传统开腹手术。但是,对于多发子宫肌瘤行肌瘤剔除术,由于肌瘤数目较多、生长位置较深、较小的肌瘤等原因,无论是传统开腹手术还是腹腔镜手术,均有可能存在剔除不干净的可能。

妇科恶性肿瘤的根治是否也可以通过腹腔镜技术来完成?

很多人认为,癌症并不适合做腹腔镜手术?这也是一个认识误区。事实上,目前,腹腔镜技术在妇科几乎所有的良性肿瘤都可应用,比如子宫肌瘤剔除、卵巢良性畸胎瘤剔除、卵巢子宫内膜异位囊肿剔除等。腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤的适应症也在不断拓展。有循证医学证据表明,早期的子宫内膜癌,腹腔镜下手术与传统开腹手术比较,肿瘤结局没有差异。也有回顾性研究表明,腹腔镜下进行早期宫颈癌的根治术,也是安全有效的。越来越多证据表明,腹腔镜技术在妇科肿瘤领域应用的安全性及有效性。

做腹腔镜手术前后

要注意哪些事项?

手术前,要注意个人卫生,自己对脐部要用温水洗干净,最好用棉棒蘸肥皂水或植物油将脐孔内的污垢去除。在饮食方面,术前一天应以清淡、易消化食物为主,切忌大鱼大肉,以防引起术后肠胀气。同时,要做好思想准备,调整心理状态,保证充足睡眠。必要时遵医嘱口服镇静药物。

手术后要注意巩固手术效果,尽快恢复体力,为此要做到:术后6小时内,采用去枕平卧位,头侧向一边,防止呕吐物吸入气管;因术后大多数患者无疼痛感,不要忽略按摩病人的腰部和腿部,半小时为病人翻身一次,以促进血液循环,防止血栓形成;当日液体输完即可拔掉尿管,鼓励病人下床活动;术后6小时即可让病人进少量流质饮食,如稀米汤、面汤等。不要给病人甜牛奶、豆奶粉等含糖饮料;腹腔镜手术切口仅1厘米,因此一周后腹部敷料即可去掉,并可淋浴,然后即可逐步恢复正常活动。在一周前还是要注意适当、轻便活动,使身体早日复原。

在腹腔镜手术前谈话中为什么医生都会提到“中转开腹”?

关于腹腔镜手术中转开腹的问题,是术前医生给患者签署手术同意书的时候不得不提的话题。而每当提到“中转开腹”,许多患者多半会选择直接做开腹手术。其实,医生在进行每一例手术之前都会进行综合评估,尤其是手术方式的选择。基本上“中转开腹”情况只是一个小概率。但是,腹腔镜手术虽好,但是总会遇到特殊情况,限制手术中腹腔镜的使用。比如,手术中变异血管损伤,出血汹涌;设备故障,中途无法使用;手术中发现无法提前预料的严重粘连等是常见中转开腹的原因。当遇到这些情况的时候,为了尽可能降低手术风险,就需要用传统的、原始而经典的手术方式——开腹手术来完成剩下的手术步骤,从而确保病人的安全。“中转开腹”也是一个安全策略。

什么叫单孔腹腔镜?

传统的腹腔镜手术是在腹壁做3-4个5-10mm小穿刺口置入相应的器械进行操作。单孔腹腔镜就是将这些小穿刺口都“融合”成一个小的穿刺口,所有的手术器械均经过此穿刺口进行操作。因为穿刺口减少,因穿刺操作对腹壁造成的损伤更小,术后更美观。目前主要应用于一些异位妊娠手术病例、卵巢囊肿切除术、子宫肌瘤剔除术、甚至子宫切除术等。但因为操作孔减少,对医生技术水平要求更高。

beat365亚洲官方网站,什么叫V-NOTS手术?

从开放手术到腔镜手术,再到单孔腹腔镜,发展到经自然孔道内镜外科手术(NOTES),外科临床技术发展路径完全遵循着“在接触患者病痛的同时尽可能减轻医源性创伤”这一医学主旋律。NOTES是经自然腔道内镜手术,是机遇和挑战并存的新技术。

NOTES是指使用软式内镜经口腔、食管、胃、结( 直) 肠、阴道、膀胱等自然腔道进入腹腔、胸腔等各种体腔,进行各种内镜下操作,包括腹腔探查、腹膜活检、肝脏活检、胃肠及肠肠吻合、阑尾切除、胆囊切除、输卵管结扎、子宫部分切除、肾切除、脾脏切除、胰腺尾部切除术等。

V-NOTES即经阴道单孔腹腔镜,将经腹壁的穿刺口转移至经阴道这一人体天然通道。手术切口更隐匿。同样存在操作空间狭小,器械易互相干扰,如“筷子效应”般“打架”等情况。而且手术操作的视野与传统普通腹腔镜正好相反,因此对手术医生技术水平要求也很高。

什么是宫腔镜技术?

宫腔镜手术是指用宫腔镜来进行的微创手术,是通过纤维光源内窥镜进入宫腔,清晰地观察到宫腔内的各种改变,如息肉、肌瘤、纵膈、憩室等,利用微型手术刀切除或修复病变组织,达到治愈的目的。宫腔镜手术是一种微创手术,具有创伤小、出血少、痛苦小、术后恢复快等特点。

宫腔镜的适应症和禁忌症

有哪些?

宫腔镜发展到今天,在原来单纯的宫腔镜检查的基础上,已经发展到应用宫腔镜进行手术治疗。宫腔镜既是诊断宫腔和宫颈管疾病的金标准,也是治疗宫腔和宫颈管疾病的首选微创手术。所以目前的宫腔镜的适应症和禁忌症,严格来讲,分为宫腔镜检查的适应症和禁忌症,以及宫腔镜手术的适应证和禁忌证。

宫腔镜检查的适应证?

1)异常子宫出血;

2)不孕症;

3)反复流产;

4)超声扫描提示宫腔、颈管占位或形态异常;子宫输卵管碘油造影发现宫颈、颈管异常影像;

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